非下壁陳舊性心肌梗死致下壁導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波的分析探討

楊文波 呂金蘭 馬淑英 王英麗 張媛 黃廣勇 賈嫄

非下壁陳舊性心肌梗死致下壁導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波的分析探討

楊文波 呂金蘭 馬淑英 王英麗 張媛 黃廣勇 賈嫄

目的 探討非下壁陳舊性心肌梗死（OMI）患者下壁導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波（fQRS）發(fā)生率，并與胸前導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。方法 選擇173例陳舊性前間壁（119例）、前壁（44例）、廣泛前壁（10例）心肌梗死患者進(jìn)行靜息心電圖檢查，根據(jù)fQRS的有無(wú)分為有fQRS組和無(wú)fQRS組；根據(jù)fQRS所在導(dǎo)聯(lián)位置，分為Ⅱ?qū)?lián)fQRS組、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)fQRS組、aVF導(dǎo)聯(lián)fQRS組、≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS組、≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)fQRS組，并對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 ①前間壁、前壁、廣泛前壁三組間fQRS發(fā)生率存在明顯差異（P=0.008），其中廣泛前壁發(fā)生率為100%，前壁組fQRS發(fā)生率明顯高于前間壁組（P=0.014）。②前間壁、前壁、廣泛前壁三組間單一下壁導(dǎo)聯(lián)、≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)及≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的fQRS發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；前間壁、前壁、廣泛前壁各組內(nèi)不同下壁導(dǎo)聯(lián)間fQRS發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。③前間壁組內(nèi)比較，≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)的fQRS發(fā)生率明顯高于≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)（P=0.045）；前壁組內(nèi)比較，≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的fQRS發(fā)生率明顯高于≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)（P=0.048）。結(jié)論 心電圖fQRS的形成與心肌梗死的部位有關(guān)，且廣泛前壁心梗者最易形成fQRS，前壁及前間壁心梗者次之。前壁OMI患者梗死部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)更易出現(xiàn)fQRS，而前間壁OMI患者更易在下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS。下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS波形成可能預(yù)示著下壁或者前間壁血管或心肌的相關(guān)病變。

陳舊性心肌梗死； 碎裂QRS波

一直以來(lái)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖病理性Q波被視為心肌梗死的特征性診斷標(biāo)志。但隨著積極的藥物及藥物溶栓、冠脈內(nèi)支架置入術(shù)等早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，以及非ST段抬高型心肌梗死發(fā)病率的提高，心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)病理性Q波發(fā)生率已經(jīng)由過(guò)去的66.6%下降至37.5%[1,2]。為了提高陳舊性心肌梗死（OMI）的診斷率，Das等[3]于2006年首次提出了碎裂QRS波（fQRS）的心電圖新概念。隨著這一概念的提出，其相關(guān)研究不斷增加，并擴(kuò)展到室壁瘤、Brugada綜合征、心律失常等心血管領(lǐng)域。通過(guò)臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，非下壁陳舊性心肌梗死患者的心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS的發(fā)生率亦有不同，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。本研究就非下壁陳舊性心肌梗死患者下壁導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波發(fā)生率問(wèn)題進(jìn)行探討，并與胸前導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)及分組 選擇2012年12月至2013年12月在我院確診為急性心肌梗死的患者，發(fā)病3個(gè)月后作為研究對(duì)象，根據(jù)既往急性心肌梗死病史、心電圖動(dòng)態(tài)演變以及心肌梗死所累積導(dǎo)聯(lián)，選取前間壁組（V1～V3導(dǎo)聯(lián)，119例）、前壁組（V3～V5導(dǎo)聯(lián)，44例）及廣泛前壁組（V1～V5導(dǎo)聯(lián)，10例），共入選173例，其中男性140例，女性33例，年齡 36～88（61.12±11.05）歲。在前間壁組、前壁組、廣泛前壁組組內(nèi)，根據(jù)fQRS的有無(wú)分為有fQRS組和無(wú)fQRS組；根據(jù)fQRS所在導(dǎo)聯(lián)位置，分為Ⅱ?qū)?lián)fQRS組、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)fQRS組、aVF導(dǎo)聯(lián)fQRS組、≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS組、≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)fQRS組。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 剔除患有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、預(yù)激綜合征、藥物影響及電解質(zhì)紊亂者；排除心電圖表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、起搏心電圖者。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖檢查 所有入選病例均進(jìn)行平靜12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記（GE，Marquette.Wis:model Mac 1200；filter range，0.16 to 100 Hz；25 mm/s，10 mm/mV），所有心電圖均描記清晰，排除干擾及偽差，并由2名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組間性別、年齡構(gòu)成等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 所用標(biāo)準(zhǔn) fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①Q(mào)RS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR′型，但也有多種變異；多相波常由R波或S波的多個(gè)頓挫或切跡形成，S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部；②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波；③QRS時(shí)限均＜120 ms；④除外完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑤三相或多相fQRS常出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)；⑥同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)，fQRS可表現(xiàn)為不同形態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以個(gè)數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非下壁陳舊性心肌梗死不同部位之間fQRS發(fā)生率比較 前間壁組、前壁組、廣泛前壁組OMI患者中含 fQRS例數(shù)分別為 83（69.75%）、39（88.64%）和 10（100%），173例患者中含 fQRS總例數(shù)為132（76.30%），各組間fQRS發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。見(jiàn)表1。

表1 非下壁OMI不同部位之間fQRS的發(fā)生率比較［例數(shù)及百分率（%）］

2.2 非下壁陳舊性心肌梗死不同部位及不同下壁導(dǎo)聯(lián)間fQRS發(fā)生率比較 前間壁組、前壁組、廣泛前壁組組間進(jìn)行比較，單一下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）fQRS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)前間壁、前壁、廣泛前壁各組組內(nèi)不同下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）之間fQRS發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 非下壁OMI不同部位及不同下壁導(dǎo)聯(lián)間fQRS的發(fā)生率比較（例）

2.3 非下壁陳舊性心肌梗死不同部位及不同導(dǎo)聯(lián)間fQRS發(fā)生率比較 前間壁組、前壁組、廣泛前壁組組間進(jìn)行比較，≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）及≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）fQRS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前間壁組組內(nèi)比較，≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS發(fā)生率高于≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）；前壁組組內(nèi)比較，≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)fQRS發(fā)生率高于≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）；廣泛前壁組組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 非下壁OMI不同部位及不同導(dǎo)聯(lián)間fQRS的發(fā)生率比較（例）

3 討論

Das等[3]于2006年首次在Circulation上提出了碎裂QRS波的概念，并將其定義為與主要心血管事件相關(guān)的，相鄰至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的，伴有或不伴有病理性Q波的QRS波群三相波（RSR’型）或多相波（QRS間期<120ms），即QRS波群中存在R波切跡或S波底部切跡，或出現(xiàn)大于1個(gè)R’波，并排除束支傳導(dǎo)阻滯圖形。fQRS最常見(jiàn)于心肌梗死，是陳舊性心肌梗死的標(biāo)志。其心電圖特點(diǎn)為：QRS波呈三相波或多相波；QRS波時(shí)限多數(shù)小于120 ms；除外完全性或不完全性束支阻滯及室內(nèi)阻滯圖形；三相或多相fQRS常出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)；同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)fQRS可表現(xiàn)出不同形態(tài)。針對(duì)fQRS的發(fā)生機(jī)制，目前主要有梗死區(qū)內(nèi)阻滯、梗死區(qū)周?chē)铚⒍嘣钚怨Ｋ?、局部心肌瘢痕理論、?xì)胞間阻抗變化等學(xué)說(shuō)[4]。也有研究顯示，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)、年齡、溫度及心率等的變化亦會(huì)導(dǎo)致fQRS的產(chǎn)生[5,6]。

Das等[3]對(duì)479例心血管疾病患者進(jìn)行分析，并利用SPECT技術(shù)分析患者心肌瘢痕，發(fā)現(xiàn)fQRS比病理性Q波的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值更高，并認(rèn)為fQRS可以作為OMI區(qū)域灌注不良的指標(biāo)。Lorgis等[7]對(duì)307例急性心肌梗死患者進(jìn)行了為期2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)一過(guò)性fQRS出現(xiàn)是心梗再發(fā)的高危因素，持續(xù)性fQRS存在將會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死患者生存率的降低（P=0.026）。另外多項(xiàng)研究[8-14]也顯示，fQRS與心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加有關(guān)，心肌梗死患者心電圖fQRS是心血管事件再發(fā)的高危因素，是心源性猝死及其不良事件再發(fā)的預(yù)警指標(biāo)。因此，研究心肌梗死患者心電圖fQRS的形成及分布對(duì)指導(dǎo)臨床診療工作具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，陳舊性前間壁、前壁、廣泛前壁心肌梗死患者之間fQRS發(fā)生率存在明顯差異，其中廣泛前壁OMI患者心電圖中均有fQRS出現(xiàn)，發(fā)生率為100%，與前壁OMI相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與廣泛前壁入組患者例數(shù)偏少有關(guān)；但前壁組fQRS發(fā)生率明顯高于前間壁組。說(shuō)明心電圖fQRS的形成與心肌梗死的部位有關(guān)，且廣泛前壁心梗者最易形成fQRS，前壁及前間壁心梗者次之。前間壁、前壁、廣泛前壁三組組間進(jìn)行比較，單一下壁導(dǎo)聯(lián)、≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)及≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)組fQRS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組組內(nèi)不同下壁導(dǎo)聯(lián)之間fQRS發(fā)生率無(wú)明顯差異。前間壁組組內(nèi)比較，≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)的fQRS發(fā)生率明顯高于≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)；前壁組組內(nèi)比較，≥2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的fQRS發(fā)生率明顯高于≥2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)。由此可見(jiàn)，前壁OMI患者梗死部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)更易出現(xiàn)fQRS，而前間壁OMI患者更易在下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS，可能與前間壁心肌梗死時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像性心電圖改變有關(guān)。因此我們認(rèn)為，當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS時(shí)不僅僅要考慮到下壁血管或心肌病變所致，亦應(yīng)考慮前間壁血管及心肌病變的可能。

fQRS作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)心電圖新指標(biāo)，具有測(cè)量簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、易獲得等特點(diǎn)。急性無(wú)Q波心肌梗死心電圖不典型，易漏診、誤診，且近年來(lái)有增加趨勢(shì)[15]。急性冠脈綜合征患者中70%為非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛，但這部分患者癥狀輕重不一[16]。fQRS波的出現(xiàn)有望為急性無(wú)Q波心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死的早期診斷提供依據(jù)，并對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。另有臨床研究表明，除心肌梗死外，fQRS還可見(jiàn)于先天性心臟病、二尖瓣狹窄、心肌病[8]、Brugada綜合征[17]、肺栓塞[18]等，甚至健康人群中亦有fQRS的發(fā)生[19,20]。我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)多注意有關(guān)fQRS的信息，積極總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，盡快讓其成為一項(xiàng)心血管相關(guān)疾病的診斷及預(yù)后指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床診療工作。

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The fragmented QRS of inferior leads in patients with old non-inferior myocardial infarction

YANG Wen-bo＊，Lü Jin-lan，MA Shu-ying，et al.＊Department of Cardiology，Liaocheng People’s Hospital and Liaocheng Clinical School of Taishan Medical University，Liaocheng 252000，China

Lü Jin-lan，E-mail：zhangyan8782@163.com

Objective To investigate the inferior leads fragmented QRS（fQRS）incidence in patients with old non-inferior myocardial infarction，and compare it with the precordial leads.Methods 173 patients with old anteroseptal（119 patients），anterior（44 patients）and extensive anterior（10 patients）myocardial infarction were investigated.According to the leads of fQRS，they were divided into leadⅡ group，leadⅢ group，lead aVF group，≥2 inferior leads group and≥2 precordial leads.The statistics of each group were collected and analyzed.Results ⑴The fQRS incidence among anteroseptal group，anterior group，and extensive anterior group had significantly difference（P=0.008）.The fQRS incidence in extensive anterior group was 100%.That in anterior group was significantly higher than anteroseptal group（P=0.014）.⑵Among anteroseptal group，anterior group，and extensive anterior group，fQRS incidence of single inferior lead，≥2 inferior leads and≥2 precordial leads had no significant difference（P＞0.05）.The fQRS incidence among different inferior leads in each group did not differ（P＞0.05）.⑶In the anteroseptal group，the fQRS incidence of≥2 inferior leads was significantly higher than that of≥2 precordial leads（P=0.045）.In the anteroseptal group，the fQRS incidence of ≥2 an precordial leads was significantly higher than that of≥2 inferior leads（P=0.048）.Conclusion The performance of fragmented QRS is connected with the location of myocardial infarction.In general，the fQRS incidence in patients with extensive anterior myocardial infarction is significantly higher than that in anterior and inferior myocardial infarction.The patients with anterior myocardial infarction usually have fQRS in the precordial leads.However，the performances of fQRS in patients with anteroseptal myocardial infarction are often found in the inferior leads.So the performance of fQRS in the inferior leads may imply the pathological changes of inferior or anteroseptal arteries and muscles.

Old myocardial infarction； Fragmented QRS

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2009HZ015）

252000 山東省聊城市，泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院聊城市人民醫(yī)院心內(nèi)科（楊文波、王英麗、黃廣勇、賈嫄），心電圖室（呂金蘭、馬淑英、張媛）

呂金蘭，E-mail：zhangyan8782@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．003

R542.2+2

A

1672-5301（2014）07-0587－04

2014-05-07）