CARTO與常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的對(duì)比觀察

肖玉芬 楊潔 張榮華 張亮 黃陳斌 陳洋寶

CARTO與常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的對(duì)比觀察

肖玉芬 楊潔 張榮華 張亮 黃陳斌 陳洋寶

目的 對(duì)比研究三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下和常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的不同特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，探討CARTO指導(dǎo)下行房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速射頻消融的優(yōu)勢(shì)及可行性。方法 將60例房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的患者隨機(jī)分為2組：CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融組和常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融組，對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間、放電時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、成功率。結(jié)果

CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融組患者30例，即刻成功率達(dá)100%，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，隨訪(fǎng)半年以上均未復(fù)發(fā)，X線(xiàn)曝光時(shí)間較常規(guī)組明顯縮短，手術(shù)時(shí)間較常規(guī)組無(wú)明顯縮短。常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融組30例，1例并發(fā)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，2例復(fù)發(fā)改為CARTO指導(dǎo)下再次行射頻消融后成功，隨訪(fǎng)半年未再?gòu)?fù)發(fā)。結(jié)論在房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者的射頻消融中，三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)與傳統(tǒng)X線(xiàn)指導(dǎo)相比，增加了手術(shù)的安全性，提高了手術(shù)成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)，且明顯減少了X線(xiàn)的曝光時(shí)間。

三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)； 常規(guī)X線(xiàn)；射頻消融；房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見(jiàn)暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克[1]。常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融慢徑是其主要的根治辦法。盡管導(dǎo)管消融技術(shù)現(xiàn)已十分成熟、安全，在臨床上普遍應(yīng)用，但仍存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，主要并發(fā)癥為可能會(huì)誤傷希氏束造成房室傳導(dǎo)阻滯、心臟穿孔甚至心包填塞等。在室上性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融中，對(duì)房室結(jié)雙徑的消融更容易發(fā)生希氏束的損傷[2]。近年來(lái)，三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO系統(tǒng)）指導(dǎo)下射頻消融治療快速性心律失常技術(shù)發(fā)展迅速。CARTO系統(tǒng)具有三維成像的功能，能清楚地顯示希氏束的位置及與冠狀竇口、三尖瓣環(huán)的關(guān)系，解剖位置更清楚，判斷機(jī)制更直觀，能更加精確地進(jìn)行標(biāo)測(cè)及消融，且具有記憶功能，能有效減少放電次數(shù)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥。因此除了指導(dǎo)室性心律失常及房性心律失常等復(fù)雜心律失常的消融外，在指導(dǎo)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融中也具有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下和常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行了對(duì)比觀察，比較兩組手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間、放電時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和成功率，比較兩種方法射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的不同及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年12月至2014年6月我院所收治的60例房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者隨機(jī)分為 2組：CARTO 組 30例，年齡（57.2±14.9）歲，其中男性13例，女性17例，病程3個(gè)月至20余年；常規(guī) X 線(xiàn)組 30例，年齡（54.4±17.0）歲，其中男性16例，女性14例，病程2個(gè)月至10余年。

1.2 排除條件 CARTO治療組的相關(guān)禁忌證：①患者已置入心臟起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等；②患者已置入任何形式的鐵磁器件，如金屬瓣膜、固定義齒、人工關(guān)節(jié)、大血管支架、胰島素注射泵等；③術(shù)后病例，手術(shù)切口由鐵磁金屬固定等[3]。

1.3 電生理檢查 兩組患者均常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈，放置10極冠狀竇（CS）電極，穿刺右股靜脈放置4極高位右房（HRA）電極、希氏束（HBE）電極和右心室心尖部（RVA）電極。首先經(jīng)RVA行 S1S1、S1S2刺激排除房室旁路，再行HRA S1S2刺激確定房室結(jié)雙徑路的存在。其標(biāo)準(zhǔn)為：典型者為心房刺激時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)跳躍（A-V延長(zhǎng)＞50 ms）后誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速；逆向心房激動(dòng)順序呈向心性分布，最早激動(dòng)位于房室交界區(qū)，V-A＜70 ms。若未能誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，則給予異丙腎上腺素2～4 μg/min靜滴，提高心率20%～30%后再刺激誘發(fā)[4]。

1.4 消融方法 常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下消融組消融徑路采用中位法或下位法進(jìn)行慢徑消融，操作方法同文獻(xiàn)。靶點(diǎn)圖要求小A大V，A波碎裂，A/V比值1/4～1/10，無(wú)H波，且圖形較穩(wěn)定。體位選擇右前斜位（RAO）25°，參考左前斜位（LAO）45°。放電時(shí)連續(xù)透視，并密切觀察心電圖，放電過(guò)程10 s內(nèi)出現(xiàn)結(jié)性期前收縮或心律（交界區(qū)反應(yīng)）則認(rèn)為是有效靶點(diǎn)，逐漸遞增能量和放電時(shí)間，若10 s以上不出現(xiàn)結(jié)性心律為無(wú)效，則更換直至滿(mǎn)意靶點(diǎn)位置[5]。

CARTO組在X線(xiàn)輔助下，應(yīng)用CARTO系統(tǒng)建立感興趣區(qū)的三維空間，竇性心律下標(biāo)識(shí)希氏束-冠狀竇口及三尖瓣環(huán)顯示Koch三角，然后進(jìn)行射頻消融。

消融溫控放電和消融終點(diǎn)兩組相同。具體為消融靶點(diǎn)確定在Koch三角內(nèi)，標(biāo)測(cè)到穩(wěn)定的小A、大V波和（或）慢電位（消融慢徑路），設(shè)置溫度為50℃～55℃，功率30瓦左右。消融過(guò)程中實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置及方向，每次放電部位均以標(biāo)識(shí)為準(zhǔn)。見(jiàn)圖 1、2。

1.5 消融終點(diǎn) 達(dá)到以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即為消融終點(diǎn)：①房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速（慢徑傳導(dǎo)消失）；②房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存在，無(wú)心房回波，靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速（慢徑傳導(dǎo)殘留）；③新出現(xiàn)的持續(xù)性房室傳導(dǎo)阻滯[6]。

1.6 消融成功標(biāo)準(zhǔn) ①房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；②房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存在，無(wú)心房回波，靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；③無(wú)新出現(xiàn)的Ⅱ°及Ⅰ°的房室傳導(dǎo)阻滯[6]。

2 結(jié)果

CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融即時(shí)成功率達(dá)100%，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，隨訪(fǎng)半年以上均未復(fù)發(fā)，X線(xiàn)的曝光時(shí)間較常規(guī)組縮短，手術(shù)時(shí)間較常規(guī)組無(wú)明顯縮短。常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融組30例，1例出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，2例復(fù)發(fā)，改為CARTO指導(dǎo)下再次射頻消融后成功，隨訪(fǎng)半年未再?gòu)?fù)發(fā)。兩組均無(wú)心包填塞、氣胸、血胸、死亡發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） X線(xiàn)曝光時(shí)間（min） 放電時(shí)間（s） 并發(fā)癥（例） 復(fù)發(fā)（例） 成功率（%）CARTO 組 30 55.0±14.0 5.0±2.3 154.0±25.7 0 0 100常規(guī) X 線(xiàn)組 30 58.0±12.0 13.0±5.3 207.0±38.5 1 2 93.3 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對(duì)比以上兩組的手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間、手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥的發(fā)生率，我們發(fā)現(xiàn)除了手術(shù)時(shí)間兩組相差不大，其余指標(biāo)兩組均存在顯著性差異（P＜0.05）。CARTO組手術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低，X線(xiàn)曝光時(shí)間更短，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

分析原因主要為以下幾方面：常規(guī)X線(xiàn)下射頻消融房室結(jié)雙徑的判斷機(jī)制主要為邏輯分析，解剖定位依靠互補(bǔ)體位，消融方法主要是依靠空間記憶行線(xiàn)性消融，所以X線(xiàn)照射難以避免，在不典型的、消融靶點(diǎn)位置較接近希氏束的房室結(jié)雙徑消融中有一定的難度。

而CARTO系統(tǒng)能夠清楚地顯示放電部位與希氏束之間的距離，實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置、方向及穩(wěn)定性，可多角度旋轉(zhuǎn)圖形，以便清楚暴露標(biāo)測(cè)或消融區(qū)域所有密切關(guān)系，減少了手術(shù)并發(fā)癥，尤其是減少了房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，故手術(shù)成功率高。

常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)組成功率較CARTO組差的原因可能與部分不典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速消融靶點(diǎn)位置較高，為避免損傷希氏束發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，消融部位過(guò)低或功率過(guò)低、消融時(shí)間過(guò)短有關(guān)。

X線(xiàn)曝光時(shí)間兩組相比，CARTO組明顯縮短，部分患者甚至接近零曝光。X線(xiàn)曝光時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)者操作熟練程度，以及是否熟悉CARTO系統(tǒng)操作有關(guān)。

CARTO組手術(shù)時(shí)間較常規(guī)組無(wú)明顯縮短的原因可能與建模時(shí)間偏長(zhǎng)有關(guān)。

結(jié)合以上結(jié)果分析，CARTO系統(tǒng)與常規(guī)X線(xiàn)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：①因其可清楚顯示放電部位與希氏束之間的距離，可以盡量避免損傷希氏束，減少房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，明顯減少患者所承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛。②CARTO系統(tǒng)具有標(biāo)測(cè)定位記憶功能，對(duì)每次放電部位均可作準(zhǔn)確的標(biāo)識(shí)，可以避免過(guò)多的無(wú)效放電，減少放電次數(shù)，縮短放電時(shí)間，能提高手術(shù)的安全性。③該系統(tǒng)應(yīng)用磁場(chǎng)定位跟蹤技術(shù)，不需或在較少X線(xiàn)下操作，可減少X線(xiàn)曝光時(shí)間，減少射線(xiàn)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和患者的身體損害。④對(duì)復(fù)雜和放電部位距離希氏束很近的危險(xiǎn)患者具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，可指導(dǎo)不典型的、消融靶點(diǎn)位置較接近希氏束的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者的消融。

綜上所述，在房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者的射頻消融中，CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)與傳統(tǒng)X線(xiàn)指導(dǎo)相比，增加了手術(shù)的安全性，提高了手術(shù)成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)，且明顯減少了X線(xiàn)的曝光時(shí)間。

圖1 常規(guī)X線(xiàn)指導(dǎo)下射頻消融

圖2 CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：192-193.

［2］盧才義.臨床心律失常學(xué).北京：科學(xué)出版社，2006：627.

［3］喻榮輝，馬長(zhǎng)生.應(yīng)用三維磁導(dǎo)航系統(tǒng)標(biāo)測(cè)和消融快速性心律失常的初步經(jīng)驗(yàn).中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009，23：230.

［4］趙水平，胡大一，主編.心血管病診療指南解讀.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：340-341.

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［6］齊書(shū)英，何振山.702例房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融治療.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，7：1.

Compare between radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia guided by the CARTO electroanatomic mapping system and X-ray

XIAO Yu-fen， YANG Jie， ZHANG Rong-hua， et al.Department of Cardiology， Gejiu City Hospital， Gejiu 661000，China

Objective To compare the efficacy of CARTO electroanatomic mapping and conventional electrophysiological mapping under X-ray and to evaluate the guiding effect of CARTO systemon radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia（AVNRT）.Methods 60 patients who had been diagnosed as AVNRT with conventional electrophysiological testing were enrolled.60 consecutive patients were randomized to either conventional fluoroscopic or CARTO mapping to guide slow path way ablation（both 30 cases）.The operation time， fluoroscopy time， discharging time， occurrence of complications and recurrences were compared between CARTO mapping and conventional mapping.Results Immediate success was achieved in all 30 patients with radiofrequency catheter ablation guided by the CARTO electroanatomic mapping system.In the group guided by the X-ray，one patient eruptⅢ°atrioventricular block，two patients has had recurrences，radiofrequency ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia guided by the CARTO electroanatomic mapping system succeed.Conclusion Radiofrequency ablation of AVNRT guided by CARTO mapping is safe.Comparing with the conventional electrophysiological mapping CARTO-guided mapping is accurate and credible significantly reduced the discharging number and overall X-ray exposure time.

CARTO；X-ray；Catheter ablation；Atrioventricular nodal reentry

661000 云南省個(gè)舊市，個(gè)舊市人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.021

R541.7+1

A

1672-5301（2014）09-0845－03

2014-06-19）