心率減速力對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的猝死預(yù)警研究

杜國(guó)偉 黃佐貴 李厚榮 殷波 李倩 李瀟華 余華 金海燕 向娟 郭敏 冉亮 潘楠

臨床研究

心率減速力對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的猝死預(yù)警研究

杜國(guó)偉 黃佐貴 李厚榮 殷波 李倩 李瀟華 余華 金海燕 向娟 郭敏 冉亮 潘楠

作者單位：404000 重慶市，重慶三峽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

目的 探討心率減速力值對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的猝死預(yù)警作用。方法 應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄35例擴(kuò)張型心肌?。―CM）心力衰竭患者和40名健康者（對(duì)照組）的心率減速力（DC）值和心率加速力值，并進(jìn)行1年內(nèi)的猝死預(yù)警分析。結(jié)果 35例DCM心力衰竭患者DC值≥4.5 ms，1年內(nèi)死亡率為5.71%，DC值2.6～4.4 ms死亡率為20.00%，DC值≤2.5 ms死亡率為34.28%，DC值≥4.5 ms的患者與DC值2.6～4.4 ms和≤2.5 ms者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；40名健康人（對(duì)照組）心率減速力各值中無死亡病例。心率加速力值≤-7.0 ms，除擴(kuò)張型心肌病心力衰竭組1年死亡率為2.85%外，余均無死亡。結(jié)論 心率減速力值測(cè)定能定量、單獨(dú)分析和測(cè)定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度，對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭高危人群篩選與猝死預(yù)警具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

擴(kuò)張型心肌?。?心力衰竭； 心率減速力； 猝死

心率減速力（deceleration capacity of heart rate，DC）是近年來發(fā)現(xiàn)并提出的能定量評(píng)估受檢者自主神經(jīng)張力的一項(xiàng)新技術(shù)[1-6]。自主神經(jīng)中的交感神經(jīng)是心臟的加速神經(jīng)，其興奮性增加或張力增高時(shí)心率變快，心率加速力（acceleration capacity of heart rate，AC）增強(qiáng)。迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，其興奮性增加時(shí)心率變慢，DC增強(qiáng)。DC檢測(cè)是通過24 h心率整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)能力的高低，進(jìn)而對(duì)篩選和預(yù)警急性心肌梗死猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電檢測(cè)技術(shù)。擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM） 也是發(fā)生心臟猝死（sudden cardiac death，SCD）的高危因素，尋求有效的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)并對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，據(jù)此采取相應(yīng)的防治措施，對(duì)改善DCM患者的預(yù)后、延長(zhǎng)生存時(shí)間有著重要的臨床意義。因此，本研究對(duì)35例DCM心力衰竭患者和40名健康人（對(duì)照組）進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，分析DC值的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2013年12月在本院診治的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者（DCM組）35例，男性 20例，女性 15例，年齡 39～56（46±10）歲；健康人（對(duì)照組）40名，男性25名，女性15名，年齡 45～66（56.6±9.4）歲。所有入選者均經(jīng)體檢、X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查排除冠心病，均符合《內(nèi)科學(xué)》擴(kuò)張型心肌病心力衰竭相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 方法 DC的檢測(cè)方法：擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者組在1周內(nèi)記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖，對(duì)照組隨機(jī)記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。將心電圖記錄資料經(jīng)DC程序處理。具體步驟為：①將24 h動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)120 Hz數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖，隨后將每一個(gè)竇性心動(dòng)周期的RR值與前一心動(dòng)周期進(jìn)行比較，確定該心動(dòng)周期屬于心率減速周期或心率加速周期，比前一個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)者，稱為減速周期，比前一個(gè)心動(dòng)周期短者為加速周期。②通過人機(jī)對(duì)話去除干擾、偽差。③以每一個(gè)減速點(diǎn)或加速點(diǎn)為心率段的中心，依次取其兩側(cè)的15個(gè)心動(dòng)周期組成一個(gè)心率段，進(jìn)行不同心率段的有序排列。④經(jīng)相位整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值X（i），將對(duì)應(yīng)序號(hào)的周期進(jìn)行信號(hào)平均（phase rectified signal averaging，PRSA）。X（0）：所有中心點(diǎn)的 RR 間期的平均值；X（1）：中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；X（-1）：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；X（-2）：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第2個(gè)所有心動(dòng)周期的平均值。分別計(jì)算 X（0）、X（1）、X（-1）、X（-2）的平均值后，再將結(jié)果代入公式：DC（ms）=［X（0）＋X（1)－X（-1）－X（-2）］×1/4，計(jì)算出 DC值。并用同樣的方法計(jì)算心率加速力（AC）：AC（ms）=［X（0）＋X（1）－X（-1）－X（-2）］×1/4，為負(fù)值。⑤DC值結(jié)果臨床意義的判定：DC值≤4.5 ms被認(rèn)為異常，提示迷走神經(jīng)興奮性過低，即DC值>4.5 ms為低危值，2.6～4.5 ms為中危值，<2.5 ms為高危值。AC值≤-7.0 ms為危險(xiǎn)性較小，AC值-7.1～8.0 ms為危險(xiǎn)性很小，AC值≤-10.0 ms無危險(xiǎn)性。隨訪1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 DCM組和對(duì)照組的基本臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 DCM組和對(duì)照組的基本臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡左室射血分?jǐn)?shù)（%）DCM 組 35 46.0±10.0 15（42.85） 25.9±4.2 35（100.00） 35（100.00） 18（51.42） 2（5.71） 1（2.85） 128±22 76±12 106±14 0.31±0.20對(duì)照組 40 56.6±9.4 15（37.50） 25.7±4.4 0（0.00） 4（10.00） 15（37.50） 0（0.00） 0（0.00） 126±18 78±10 76±11 5.80±0.20 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.01（歲） 女性 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）心力衰竭室性或房性心律失常 吸煙 高血壓 糖尿病 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）

表2 兩組與DC值和AC值比較［例數(shù)及百分率（%）］

2 結(jié)果

2.1 兩組心力衰竭、室性或房性心律失常及左室射血分?jǐn)?shù)比較 DCM并發(fā)心力衰竭為100%，對(duì)照組則無一例心力衰竭表現(xiàn)；室性或房性心律失常發(fā)生率及左室射血分?jǐn)?shù)DCM心力衰竭組明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表 1。

2.2 兩組的DC、AC值比較 兩組DC、AC值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組1年內(nèi)死亡率比較 表3顯示，35例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者中DC值≥4.5 ms者1年死亡率為 5.71%，DC值 2.6～4.4 ms死亡率為20.00%，DC值≤2.5 ms死亡率為34.28%，DC值≥4.5 ms的患者與DC值2.6～4.4 ms和≤2.5 ms者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組心率減速力各值中無死亡病例。心率加速力值≤-7.0 ms，除擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者組1年死亡率為2.85%外，余均無死亡。

表3 兩組DC值和AC值與1年內(nèi)死亡率比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

DCM患者的病因迄今不明，除特發(fā)性、家族遺傳外，近年來認(rèn)為持續(xù)病毒感染是主要原因。持續(xù)病毒感染對(duì)心肌組織損傷，自身免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷等導(dǎo)致或誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。DCM屬于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，患者心肌細(xì)胞肥大、變性，心室腔大壁薄，收縮力顯著下降。心肌出現(xiàn)程度不同的纖維化或纖維瘢痕形成，常伴附壁血栓，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，患者心腔逐漸擴(kuò)大，空間構(gòu)型發(fā)生明顯異常改變，隨著病程的發(fā)展多并發(fā)不同程度的心力衰竭。當(dāng)病變累及心臟感受器時(shí)可使交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳入沖動(dòng)發(fā)生異常，導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定性增加，使得惡性心律失常及心臟性猝死（sudden cardiomyopathy，SCD）明顯增高。本研究觀察的DCM心力衰竭發(fā)生室性或房性心律失常為100%，DCM心力衰竭患者DC值中1年總死亡率為62.85%。這可能是因?yàn)镈CM心力衰竭患者發(fā)生惡性心律失常事件，其本質(zhì)是交感-迷走神經(jīng)的失衡，當(dāng)迷走神經(jīng)受到極度抑制時(shí)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)性作用減弱，出現(xiàn)類似的“交感風(fēng)暴”的惡性事件。

DC值測(cè)試機(jī)制為：①自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)的特點(diǎn)是迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同作用支配心臟，二者分別從相反方向調(diào)節(jié)心肌以滿足和適應(yīng)機(jī)體需要，心臟自主神經(jīng)的雙重支配作用強(qiáng)度不對(duì)等，其本質(zhì)是迷走神經(jīng)保護(hù)作用下降的結(jié)果。②對(duì)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用可定量分析，目前心率變異性（heart rate variability，HRV）和竇性心律震蕩（heart rate turbulence，HRT）檢測(cè)和分析的指標(biāo)僅是自主神經(jīng)對(duì)血壓與心率的間接調(diào)節(jié)作用，而對(duì)自主神經(jīng)直接作用檢測(cè)技術(shù)報(bào)道較少。交感神經(jīng)是心臟的加速神經(jīng)，其興奮性增加或張力增高時(shí)心率變快，心率加速力（AC）增強(qiáng)。相反，迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，其興奮性增加時(shí)心率變慢，DC增強(qiáng)。DC檢測(cè)通過24 h記錄心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，定量評(píng)估患者迷走神經(jīng)張力的高低，DC值降低提示迷走神經(jīng)興奮性降低，其對(duì)人體的保護(hù)性作用相應(yīng)下降，患者猝死的危險(xiǎn)性增加；相反，DC值正常提示迷走神經(jīng)對(duì)人體的保護(hù)性作用較強(qiáng)，受檢者屬于猝死的低危人群。因此，本研究檢測(cè)DC值的范圍對(duì)DCM心力衰竭患者1年內(nèi)的死亡率有預(yù)警的價(jià)值。DCM心力衰竭患者的DC值越低越呈高危值。心律失常發(fā)生率與其心臟損害并發(fā)癥的多少密切相關(guān)。而DC值檢測(cè)無需在心律失常條件下進(jìn)行。自主神經(jīng)這種細(xì)微的調(diào)節(jié)作用體現(xiàn)在每一個(gè)心動(dòng)周期中，使每個(gè)心動(dòng)周期均有自主神經(jīng)細(xì)微而迅速的調(diào)節(jié)痕跡。DC或AC檢測(cè)是通過位相整序信號(hào)平均技術(shù)對(duì)這些調(diào)節(jié)痕跡進(jìn)行提取與檢測(cè)，此信號(hào)處理技術(shù)能長(zhǎng)時(shí)間記錄人體心率，這種周期信號(hào)進(jìn)行有效的檢測(cè)并揭示其重要臨床意義，最終反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的直接調(diào)節(jié)作用。因此，通過DC與AC的測(cè)定能對(duì)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的作用分別做定量分析。

擴(kuò)張型心肌病的特征為單側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大，心室收縮功能降低，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多見。病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于病情的任何階段。有報(bào)道DCM患者1年死亡率心功能Ⅰ級(jí)者為10%、Ⅱ級(jí)者為10%～15%、Ⅲ級(jí)者為20%～25%、Ⅳ級(jí)者為50%。本研究檢測(cè)觀察DCM心力衰竭患者組1年內(nèi)死亡率：DC值≥4.5 ms為 5.71%，DC值 2.6～4.4 ms為 20.00%，DC值≤2.5 ms為34.28%，DC值≥4.5 ms的患者與DC值2.6～4.4 ms和≤2.5 ms者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明較低的DC值是擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者死亡與全因死亡的較強(qiáng)指標(biāo)，提示DC>4.5 ms患者全因死亡的危險(xiǎn)性十分低，相反，DC較低時(shí)（≤2.5 ms）危險(xiǎn)程度明顯增高。AC值≤-7.0 ms，除擴(kuò)張型心肌病組1年死亡率為2.85%外，余均無死亡病例，這可能是交感神經(jīng)的興奮對(duì)AC值的影響，但還有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果提示，DCM心力衰竭患者DC值越低預(yù)后越差，并且DC測(cè)定結(jié)果的病理意義比AC結(jié)果具有臨床意義。

HRV指在竇性心率的空時(shí)間內(nèi)，逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變數(shù)，其實(shí)質(zhì)是分析心率快慢差異性大小的規(guī)律[8,9]。而心率減速力對(duì)不同心率段進(jìn)行有序排列，對(duì)應(yīng)有序號(hào)的周期進(jìn)行信號(hào)平均（PRSA），經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值。我們觀察到竇性心律震蕩（TO、TS）不一定預(yù)測(cè)死亡率，而死亡率的高低在于該疾病病變嚴(yán)重程度[10]。心率減速力可預(yù)測(cè)DCM心力衰竭患者預(yù)后情況，對(duì)臨床治療和預(yù)后估測(cè)具有實(shí)際指導(dǎo)意義。不同程度、不同部位的腦損傷能引起不同程度的自主神經(jīng)功能變化，且由于自主神經(jīng)系統(tǒng)反映對(duì)心臟活動(dòng)引起重要調(diào)節(jié)，自主神經(jīng)功能障礙必然導(dǎo)致心臟功能異常。本研究DC檢測(cè)技術(shù)方法簡(jiǎn)便易行，可定量分析，結(jié)果可靠，敏感性高，特異性強(qiáng)，真陰性率高，假陽(yáng)性率低。DC測(cè)定能定量、單獨(dú)分析和測(cè)定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度，對(duì)DCM心力衰竭高危人群的篩選與猝死預(yù)警具有臨床實(shí)用價(jià)值。

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Alert value of deceleration capacity of heart rate for sudden death in patients with dilated cardiomyopathy and heart failure

DU Guo-wei， HUANG Zuo-gui， LI Hou-rong， et al.Department of Cardiology， the Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China

Objective To study the prewarning sudden death value of deceleration capacity of rate to dilated cardiomyopathy（DCM） heart failure patients.Methods The deceleration capacity of rate and acceleration capacity of rate were recorded with 24 hour dynamic electrocardiogram in 35 patients with dilated cardiomyopathy heart failure（ dilated cardiomyopathy group） and the 40 cases of healthy people（ healthy people group）.The the one-year fatality and prewarning analysis were analyzed Results The one-year fatality was 5.71%when deceleration capacity of heart rate value was larger than 4.5 ms， 20.00%between 2.6 and 4.4 ms， and 34.28%when smaller than 2.5 ms， which showed significant differences（ P<0.01） in the patients with dilated cardiomyopathy heart failure.No death occurred in healthy people.Acceleration capacity of heart rate value was smaller than-7.0 ms.The one-year fatality rate of the dilated cardiomyopathy heart failure was 2.85%.Conclusion The deceleration capacity of heart rate value can be used to quantitate， analyze and determine the intensity of vagus nerve effect.It has practical value in prewarning and screening the high-risk dilated cardiomyopathy heart failure.

Dilated cardiomyopathy； Heart failure； Deceleration capacity of heart rate； Sudden death

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．011

R542.2

A

1672-5301（2014）05-0423－04

2014-01-13）