急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)用血栓抽吸和靜脈溶栓開通冠脈的療效比較

關(guān)懷敏 解金紅 陳玉善 羅明華 王賀 邱承杰 王鵬飛

臨床研究

急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)用血栓抽吸和靜脈溶栓開通冠脈的療效比較

關(guān)懷敏 解金紅 陳玉善 羅明華 王賀 邱承杰 王鵬飛

作者單位：450000 鄭州市，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心（關(guān)懷敏、解金紅、陳玉善、羅明華、王賀、邱承杰）；河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科（王鵬飛）

目的 比較急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸和靜脈溶栓兩種方法對擇期PCI即刻及近期療效的差異。方法 回顧分析2009年1月至2012年1月收治的60例急性STEMI且符合梗死相關(guān)動脈（IRA）高血栓負荷患者的臨床資料。其中14例通過反復(fù)抽吸血栓使IRA血流恢復(fù)TIMI 3級，設(shè)為抽吸組；22例成功靜脈溶栓患者，設(shè)為溶栓組。依其IRA的殘余狹窄病變（RSL）及非IRA以外的罪犯相關(guān)病變（CRL）的冠脈造影，狹窄程度≥70%為冠脈支架置入標準，比較兩組IRA的RSL病變與非IRA的CRL病變處理的差異、冠脈TIMI血流分級及心肌灌注呈色（BMG）顯像分級的差異、即刻效果、1個月時心功能的差異及MACE差異。結(jié)果 IRA及CRL的病變分布及形態(tài)、支架置入無復(fù)流、支架特征（個數(shù)、直徑、長度）、支架直接置入率、高壓球囊使用率、最后擴張壓力等指標，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但MBG達到3級者抽吸組明顯優(yōu)于溶栓組（93.0%比63.6%，P＜0.05）。1個月時左室直徑、EF值、血漿BNP和hs-CRP，抽吸組均明顯優(yōu)于溶栓組（均P＜0.05），兩組均無MACE事件發(fā)生。結(jié)論 對高血栓負荷的STEMI患者進行單純急診血栓抽吸，擇期PCI較靜脈溶栓開通后擇期PCI效果好，也是安全的。

急性ST段抬高型心肌梗死； 導(dǎo)管血栓抽吸； 靜脈溶栓

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是因為冠脈斑塊破裂所致急性血栓堵塞管腔的結(jié)果，而急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（percuteneous transluminal coronary intervention，PCI）是目前STEMI能及時開通梗死相關(guān)動脈（infarcted relactive artery，IRA），實現(xiàn)“再灌注”治療的首選治療策略。臨床上用導(dǎo)管抽吸血栓或靜脈溶栓是經(jīng)常選擇的實用而有效的補充治療手段[1,2]，但這兩種方法均需擇期進行PCI以解除殘余狹窄。本研究旨在觀察兩種不同開通方法對STEMI患者擇期PCI即刻及近期療效的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2009年1月至2012年1月收治急性STEMI行急診冠脈介入治療，符合IRA高血栓負荷的60例患者，其中14例在急診時曾單純通過反復(fù)抽吸血栓而使IRA血流恢復(fù)到TIMI 3級或至少2級，同時或因病變復(fù)雜、殘余狹窄程度較輕、血液動力學(xué)不穩(wěn)定等因素而結(jié)束手術(shù)，設(shè)為抽吸組，男性12例，女性2例，平均年齡（48.5±6.4）歲。同期符合急性STEMI診斷標準并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行靜脈溶栓符合成功標準的22例設(shè)為溶栓組，男性 18例，女性 4例，平均年齡（51.2±7.1）歲。所有患者均于發(fā)病后10～14 d在本院做了冠脈造影，顯示狹窄程度＜70%的病例選擇保守治療并排除在外，臨界病變不能確定者，進一步做OCT或FFR檢查以明確。入選對象均在本院完成了第2次介入干預(yù)過程。兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病史、術(shù)前血BNP和hs-CRP水平等臨床資料見表1。冠脈造影顯示IRA有下列特征之一提示為高血栓負荷：①大于參照血管內(nèi)徑3倍以上的長條形血栓；②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有>5 mm長的條形血栓；④閉塞近端血管沒有逐漸變細的突然齊頭閉塞；⑤IRA的參照管腔內(nèi)徑>4.0 mm；⑥閉塞遠端造影劑滯留等[3]。

1.2 方法 外院溶栓成功病例轉(zhuǎn)入本院后，與導(dǎo)管血栓抽吸組一樣，每日口服阿司匹林150 mg、氯吡格雷150 mg、阿托伐他汀40 mg或瑞舒伐他汀20 mg及其他常規(guī)用藥。術(shù)前行心臟彩超、胸部X線、腹部超聲及血液化驗。

取右橈動脈或股動脈為冠狀動脈造影（CAG）徑路，行左、右冠狀動脈造影，確定IRA及非IRA以外的罪犯（或缺血）相關(guān)病變（culprit relative lesion，CRL）。導(dǎo)管抽吸組可見IRA殘余狹窄病變（remain stenosis lesion，RSL），病變狹窄程度均以本次造影結(jié)果為準，規(guī)定所有病變均以狹窄程度≥70%為冠脈支架置入標準。在進行介入干預(yù)措施的同時，觀察兩組IRA的RSL病變與非IRA的CRL病變處理過程及其相關(guān)指標。術(shù)中詳細記錄冠脈TIMI血流分級及心肌灌注呈色（BMG）顯像分級情況，小于TIMI 2級為慢血流。比較兩組即刻效果及近期（1個月）心功能相關(guān)指標的變化；比較兩組術(shù)中、近期的副作用及臨床MACE事件。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件包處理。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡術(shù)前血hs-CRP（pg/ml）導(dǎo)管抽吸組 14 48.5±6.4 12（85.7） 10（71.4） 9（64.3） 3（21.4） 3（21.4） 774±112 9.5±2.1溶栓組 22 51.2±7.1 18（81.8） 13（59.0） 14（63.6） 9（40.9） 8（36.4） 794±109 9.4±2.9 P值 0.24 0.76 0.45 0.97 0.34 0.67 0.60 0.91（歲） 男性 吸煙 高血壓史 糖尿病史 冠心病史 術(shù)前血BNP（mg/L）

2 結(jié)果

術(shù)前兩組臨床資料如年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病史、抽煙、血漿BNP和hs-CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。冠脈造影顯示，狹窄程度≥70%的IRA病變分布、病變形態(tài)、支架置入無復(fù)流、置入支架特征（個數(shù)、直徑、長度）、支架直接置入率、高壓球囊使用率、最后擴張壓力等指標，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但心肌灌注呈色顯像（BMG）達到3級者導(dǎo)管抽吸組明顯優(yōu)于溶栓組（93.0%比63.6%，P<0.05）。見表2。同時冠脈造影還顯示，非IRA血管的CRL病變，導(dǎo)管抽吸組15個，溶栓組26個，兩組CRL病變分布、病變形態(tài)、置入支架特征（個數(shù)、直徑、長度）、擴張壓力等指標相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CRL相應(yīng)血管TIMI血流分級，導(dǎo)管抽吸組TIMI 3級血流達標率優(yōu)于溶栓組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（93.3%比68.2%，P=0.048<0.05）。見表3。發(fā)病1個月時復(fù)查心臟彩超左室直徑、EF值、血漿BNP和hs-CRP等指標，導(dǎo)管抽吸組均明顯優(yōu)于溶栓組（均P<0.05），兩組均無MACE事件發(fā)生。見表4。

表2 兩組IRA殘余狹窄病變處理［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組IRA殘余狹窄病變處理［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù)支架個數(shù)（枚）LAD LCX RCA IRA病變分布 病變形態(tài)（B2/C） 術(shù)中無復(fù)流 置入支架直徑（mm）導(dǎo)管抽吸組 14 10（71.4） 0（0.0） 4（29.6） 28.6/71.4 0（0.0） 3.10±0.30 1.21±0.43溶栓組 22 11（50.0） 3（13.6） 8（36.3） 31.8/68.2 2（9.1） 3.08±0.34 1.31±0.45 P值 0.20 0.15 0.49 0.84 0.25 0.85 0.50組別 置入支架長度 心肌呈色分級0-1級 2級 3級導(dǎo)管抽吸組 24.6±5.2 11（78.6） 10（71.4） 15.4±2.8 0（0.0） 1（7.0） 13（93.0）溶栓組 27.2±6.3 12（54.5） 17（77.3） 16.1±2.7 4（18.2） 4（18.2） 14（63.6）P值 0.18 0.14 0.69 0.46 0.09 0.35 0.05（mm） 直接置入支架 高壓球囊后擴 最大擴張壓力（atm）

表3 兩組非IRA血管罪犯相關(guān)病變CRL的PCI［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組非IRA血管罪犯相關(guān)病變CRL的PCI［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) CRL病變分布 病變形態(tài)（B2/C）TIMI血流分級LAD LCX RCA 0-1級 2級 3級導(dǎo)管抽吸組 14 6（40.0） 3（20.0） 6（40.0） 26.7/73.3 3.12±0.30 24.7±6.8 1.20±0.30 15.2±2.5 0（0.0） 1（6.7） 13（93.3）溶栓組 22 12（46.2） 5（19.2） 9（34.6） 26.9/73.1 3.07±0.39 27.1±7.3 1.27±0.34 16.1±2.8 1（4.5） 6（27.3） 15（68.2）P值 0.49 0.93 0.91 0.84 0.66 0.32 0.52 0.32 0.20 0.14 0.08支架直徑（mm）支架長度（mm）支架個數(shù)（枚）擴張壓力（atm）

表4 發(fā)病一個月兩種干預(yù)療效比較（±s）

表4 發(fā)病一個月兩種干預(yù)療效比較（±s）

注：MACE事件：指各種死亡、心肌梗死、卒中、冠脈血運重建等事件

組別 例數(shù) 心臟超聲LVDd（mm） 心臟超聲EF（%） 血液BNP（mg/L） 血液hs-CRP（pg/ml） MACE事件（例）導(dǎo)管抽吸組 14 50.4±7.6 56.2±6.4 447±79 6.2±1.6 0溶栓組 22 56.1±6.2 50.9±5.8 508±87 7.7±2.4 0 P值 0.02 0.01 0.03 0.02 1.00

3 討論

急性STEMI治療的主要目標是盡快開通閉塞血管，實現(xiàn)“再灌注”，恢復(fù)心肌有效血液供應(yīng)。在臨床實踐中，不管是物理方法——通過導(dǎo)管血栓抽吸，或是通過化學(xué)方法——藥物溶栓，均可使多數(shù)患者達到開通閉塞血管的目的，實現(xiàn)心肌恢復(fù)“再灌注”的目標。現(xiàn)實中?？梢姷窖ǔ槲蠡蚴侨芩ê蟠俅卧煊皶r發(fā)現(xiàn)殘余病變非常輕微[4,5]，可能是因為多數(shù)患者AMI發(fā)生之前IRA固有病變狹窄程度較輕[6]，但更多的患者即使急診時已經(jīng)開通冠脈并恢復(fù)了血流，也因嚴重的IRA殘余狹窄及非IRA的罪犯相關(guān)血管（CRL）存在仍然需要PCI治療。同時也因為STEMI時斑塊破裂繼發(fā)血栓形成在79%的患者中是多處存在的[7]，因此冠脈狹窄病變及其附著血栓程度對后續(xù)PCI過程的影響還不得而知。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組開通冠脈后10～14 d血漿BNP及hs-CRP水平血栓抽吸組明顯低于溶栓組，說明血栓抽吸對保護心功能、減輕心臟炎性反應(yīng)有優(yōu)勢。有人搜集STEMI患者急診PCI中的可見抽吸物，根據(jù)光鏡下病理所見將其分為紅細胞為主血栓（紅血栓）、血小板/纖維素為主血栓（白血栓）、混合血栓（紅細胞與血小板/纖維素含量近似）、斑塊和血漿析出物成分；根據(jù)血栓時相將其分為新鮮血栓（<1 d）、裂解血栓（1～5 d）、新鮮+裂解血栓和機化血栓（>5 d）。根據(jù)光鏡下有無斑塊物質(zhì)分為無斑塊組和斑塊組。研究結(jié)果顯示，發(fā)病6 h以內(nèi)的STEMI部分血栓形成至少＞1 d。從211例STEMI患者冠脈內(nèi)抽吸出的血栓中新鮮血栓（＜1 d）占49%，陳舊（有自溶現(xiàn)象，形成時間1～5 d）和機化的血栓（＞5 d）占51%[8,9]。提示粥樣斑塊破裂和血栓形成可能發(fā)生于冠狀動脈管腔完全堵塞的數(shù)天前，因此單純?nèi)芩▋H對新鮮血栓有效，對年齡稍長或機化的血栓較差。而血栓抽吸則由于清除了病變部位的新老血栓、斑塊及其繼發(fā)的炎性物資，更有利于顯示病變部位形態(tài)及獲得病變部位末端的灌注情況，早期階段即可迅速減少血管血栓負荷，獲得更好的冠脈血流。我們的研究顯示，在處理IRA殘余狹窄病變時，血栓抽吸組的心肌灌注呈色顯像分級3級達標率明顯高于溶栓組。已有研究表明，即使溶栓成功后經(jīng)冠脈造影證實冠脈血流已達TIMI 3級，仍然有約30%的病例存在心肌組織灌注不良，而BMG顯像則是更能反映心肌灌注、損傷并影響預(yù)后的指標[10]。顯然單純的血栓抽吸不僅僅是抽出部分血栓恢復(fù)正常血流，反復(fù)的血栓抽吸幾乎可使STEMI發(fā)生發(fā)展過程及PCI造成慢血流的相關(guān)物質(zhì)均能排除體外，從而減少心肌的“次生損害”，同時也為強化抗凝、抗炎治療提供了一個絕好的機會。相比較，溶栓后殘余的“老齡”血栓相對較多，它們影響冠脈內(nèi)皮功能、血管舒縮功能、分支及末梢血管灌注、心肌營養(yǎng)血流的恢復(fù)，無疑在此基礎(chǔ)上置入支架使其并發(fā)癥很難避免。

本研究還顯示，在處理非IRA血管的CRL病變時，兩組置入支架的過程及其效果相關(guān)指標均無差異。這可能是因為CRL病變盡管可能存在本次斑塊破裂形成血栓而使狹窄加重，其程度未造成閉塞，經(jīng)10余日的積極強化抗凝、抗炎治療，附著的血栓基本清除。這與臨床上處理不穩(wěn)定型心絞痛原則完全一樣，其效果也應(yīng)該無差別。發(fā)病1個月時復(fù)查心臟彩超顯示，血栓抽吸組左室舒張末內(nèi)徑和左室收縮功能均較溶栓組改善明顯；血漿BNP的變化也很顯著，并伴有血漿hs-CRP的一致性下降。說明本方法近期的臨床療效是明顯的，這既得益于急診時及時充分的血管開通，也得益于相繼的PCI的良好效果，更有一個不可忽視的因素——一個非特異炎性指標hs-CRP自始至終伴隨。業(yè)已知道hs-CRP對冠脈內(nèi)皮功能、斑塊穩(wěn)定性及心肌損傷程度均有非常好的預(yù)測價值，因此推測該方法近期良好的臨床療效，與減輕易損斑塊、易損血管、易損血液、易損心臟、易損機體的炎癥反應(yīng)也有一定關(guān)系[11,12]。

總之，不管冠脈血栓抽吸或是靜脈溶栓，這兩種急診措施對STEMI患者均可起到恢復(fù)“再灌注”作用，但其恢復(fù)程度及臨床效果兩組差異較大。因此對部分合適的STEMI患者進行單純急診血栓抽吸，以恢復(fù)心肌再灌注的方法是一個值得進一步探索的新措施。

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Efficacy comparison of opening infracted relevant artery by catheter aspiration thrombus or intravenous thrombolysis for patients with acute ST-elevation myocardial infarction

GUAN Huai-min＊， XIE Jin-hong， CHEN Yu-shan， et al.＊Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，Zhengzhou 450000，China

Objective To evaluate the effect instantly and short period of catheter aspiration thrombus and intravenous thrombolysis on elective PCI for patients with acute ST-elevation myocardial infarction（ STEMI）.Methods A total of 60 patients from January 2009 to January 2012 diagnosed as acute STEMI with high thrombus burden of the infracted relevant artery（IRA），of which 14 cases achieved TIMI 3 grade only using catheter thrombus aspiration，and thought as thrombus aspiration group，22 cases reopened successfully IRA by the drug as intravenous thrombolysis group.The standard of implanting stent was remain stenosis lesion （ RSL） of IRA and culprit relevant lesion（CRL） of no-IRA with the diameters stenosis≥70%by coronary arteriongraphy（CAG），then compared characteristic differences of RSLs and CRLs，coronary flow TIMI grades and blush myocardium grades（BMG）， the immediate efficacy and heart ultrasound index 1 month after the procedure， MACE rates in followup.Results The distribution and shape of RSLs and CRLs， no-reflow rate after stent implanted， the feature of stent（ amount， diameter， length）， stent directly implanted rate， after dilatation balloon used rate and the pressure of stent final dilatated， there were not significant difference in the 2 groups（ P＞0.05）.The cases achieved MBG 3 were more in catheter aspiration group （P＜0.05）.The LVEDd and LVEF，plasma hs-CRP and BNP value were better in catheter aspiration group， there were significant difference in the 2 groups（ P＜0.05）.There were notMACE in 2 groups during follow-up.Conclusion It is more effective and safe in short period that priority opening IRA by catheter aspiration thrombosis than intravenous thrombolysis for acute STEMI with high thrombus burden.

Acute STEMI； Catheter aspiration thrombus； Intravenous thrombolysis

XIE Jin-hong， E-mail： xiejinhong01@163.com

解金紅，E-mail：xiejinhong01@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．010

R542.2+2

A

1672-5301（2014）05-0419－04

2013-10-24）