心電圖廣泛T波倒置、冠脈造影正常的中老年女性患者的臨床預(yù)后

王春玲

臨床研究

心電圖廣泛T波倒置、冠脈造影正常的中老年女性患者的臨床預(yù)后

王春玲

作者單位：100028 北京市，煤炭總醫(yī)院心內(nèi)科

目的 了解心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴隨缺血性胸痛的中老年女性患者的冠脈特點及預(yù)后。方法 選擇2010-2013年我院收住的心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，伴缺血性胸痛癥狀，冠脈造影正常的女性患者28例進行隨訪，總結(jié)這類患者的臨床特點、短期及長期預(yù)后。結(jié)果 此類患者的冠脈造影結(jié)果不能解釋廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置。這些患者心功能均正常，心電圖無明顯動態(tài)變化。平均隨訪（26±12）個月，沒有一例發(fā)生嚴重心臟事件。結(jié)論 心電圖廣泛T波倒置、冠脈造影正常、心功能正常的更年期前后的女性患者預(yù)后良好，心電圖改變可能是一種電生理現(xiàn)象。

心電圖T波倒置； 冠狀動脈造影； 女性； 預(yù)后

40歲以上女性心電圖有廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，同時有些伴有心悸、胸悶等自覺癥狀，臨床常疑診“冠心病”。由于診斷不能確定，這部分患者的治療往往不規(guī)范。隨著冠脈介入檢查治療的普及和影像學技術(shù)進展，這部分患者的冠脈特點能夠得到明確顯示。關(guān)于這類患者的冠脈造影及長期預(yù)后鮮有報道。筆者對近3年臨床遇到的心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)STT改變、冠脈造影正常的中老年女性患者臨床特點進行總結(jié)并隨訪。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2013年10月在我院心內(nèi)科病房及門診就診的患者，心電圖為廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置（至少8個導(dǎo)聯(lián)以上倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)除外），并進行冠脈造影的女性患者28例。心電圖特點如圖1所示。收集所有臨床特點，包括臨床癥狀、年齡、冠心病危險因素、心電圖表現(xiàn)、心肌酶、電解質(zhì)、合并疾病情況（如腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病等）、使用藥物情況等。心電圖分析包括T波形態(tài)、ST形態(tài)、心率、QRS及T波電軸。所有患者均接受了冠脈造影和心臟超聲檢查。

圖1 心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置

1.2 隨訪 評估住院期間預(yù)后和長期預(yù)后，平均隨訪時間為（26±12）個月。隨訪內(nèi)容為主要心血管事件，包括急性心肌梗死、心源性死亡和再血管化治療（即隨訪期間因冠脈病變加重而行冠脈內(nèi)介入或外科冠脈旁路移植術(shù)）。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 患者年齡42～68（53±11）歲，其中高血壓7例（25%）、吸煙1例（4%）、血脂異常3例（11%）、糖尿病2例（7%）、冠心病家族史2例（7%）。所有患者均排除心肌病、瓣膜病、肺栓塞、心包疾病、代謝性或消化道疾病，無患者使用洋地黃類藥物，無嚴重致死性疾病及中樞神經(jīng)疾病。服用二甲雙胍1例，服用拜唐平1例，查出心電圖異常后服用腸溶阿司匹林20例（71%），服用單硝酸異山梨酯8例（29%），服用他汀類藥物4例（14%），服用倍他樂克6例（21%）。臨床癥狀表現(xiàn)：不典型胸痛（時間超過30 min）14例，氣短5例，背痛5例，無癥狀4例（14%），無癥狀者均是在例行體檢行心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)。

2.2 心電圖特征 平均心率（67±12）次/min，平均QRS電軸（7.8±29.0）度，平均 T 波電軸（56±42）度，QT 間期為（0.442±0.080）s，心電圖未發(fā)現(xiàn)病理性 Q波。T波倒置多發(fā)生在下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)（圖1），多為非對稱性倒置，伴有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（以QRS波起點作為等電位線）11例（39%），多次復(fù)查心電圖有24例無明顯變化，4例有T波動態(tài)改變。10例行運動平板試驗，結(jié)果4例為陽性（其中2例平時心電圖即有T波動態(tài)變化）。

2.3 冠脈造影及心臟超聲結(jié)果 根據(jù)心電圖結(jié)果初步判斷，如果有冠脈病變，相關(guān)血管應(yīng)該位于前降支。26例患者冠脈造影正常（圖2、圖3），2例前降支近端有造影劑滯留現(xiàn)象。心臟超聲顯示左心功能均正常（LVEF 55%～65%），均未見明顯室壁運動異常，4例左室輕度肥厚（室間隔厚度11～12 mm，左室后壁厚度11～12 mm）。

圖2 冠脈造影提示左冠脈未見明顯異常，黑色箭頭所指為左前降支冠狀動脈。

圖3 冠脈造影提示右冠脈正常

2.4 隨訪結(jié)果 平均隨訪（26±12）個月。短期及長期隨訪期間未發(fā)現(xiàn)惡性心血管事件，包括急性心肌梗死、死亡、再血管化治療，短期及長期預(yù)后均佳。

3 討論

心電圖ST-T改變本身是非特異性的。普遍導(dǎo)聯(lián)心電圖T波倒置可見于急性冠脈綜合征、顱內(nèi)或腦血管疾?。òㄖ刖W(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作、雙側(cè)頸動脈剝脫術(shù)）、非缺血性心臟疾?。ㄈ缧募⊙?、心包炎、心肌病、左室肥厚、早期復(fù)極；消化系統(tǒng)異常包括急性胰腺炎；吸食可卡因、電解質(zhì)紊亂、服用藥物、自主神經(jīng)功能紊亂等[1]。因此首先需要排除器質(zhì)性心臟病及其他器質(zhì)性疾病。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置尤其是伴有QT間期延長一般認為與前降支病變相關(guān)，是嚴重冠脈病變的標志。一般男性患者如果出現(xiàn)普遍導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，尤其是“巨大T波倒置”（兩個連續(xù)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置深度＞10 mm），往往提示為嚴重冠脈病變；而女性患者尤其是更年期前后的女性，心電圖T波改變與動脈硬化病變程度并不一定相關(guān)。Brscic等[2]在12年期間從1800例患者中收集了17個類似本研究特點的患者資料（0.9%），結(jié)果顯示有90%為女性，冠脈造影正常或輕度病變，與本研究結(jié)果相似。Fisher等[3]總結(jié)了10例巨大T波倒置的患者資料，其中3例女性的冠脈造影正?；蜉p度病變。推測多導(dǎo)聯(lián)T波倒置在女性可能是心肌的一種普通的電生理現(xiàn)象，也可能是兒茶酚胺水平異常所致的一種病理生理反應(yīng)。

造成女性患者心電圖T波倒置的機制目前尚不清楚，有以下幾種推測：①女性40歲以后卵巢功能逐漸減退，體內(nèi)雌激素、孕激素降低，下丘腦和垂體功能亢進，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂、精神緊張、交感神經(jīng)興奮性增強，從而出現(xiàn)T波倒置。臨床使用心得安試驗協(xié)助判斷ST-T改變是否為器質(zhì)性心臟病，如果服藥后ST-T改變恢復(fù)或服藥后T波升高≥50%，則可能與心臟自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[4]。心得安試驗在一些基層醫(yī)院仍不失為一種無創(chuàng)、有效的篩選方法。②體內(nèi)異常兒茶酚胺水平升高或應(yīng)激情況下，導(dǎo)致心肌頓抑或缺血。Ide等[5]對4219例ICU各種非心臟手術(shù)患者進行研究，有13例術(shù)后心電圖發(fā)生T波倒置伴室壁運動異常，其中9例為腹腔內(nèi)手術(shù)，所有病例均為中老年女性，且臨床無缺血性癥狀，其中3例證實冠脈正常或冠脈灌注正常。筆者推測腹腔手術(shù)后自主神經(jīng)受到刺激，大量兒茶酚胺釋放入血，導(dǎo)致心肌缺血或頓抑。顱內(nèi)出血患者心電圖可表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心臟超聲亦可能有異常改變，可能為應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)介導(dǎo)的兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，導(dǎo)致心肌頓抑。③在女性可能為一種常見的普遍的電生理現(xiàn)象，而不能認為是異常[2]。

從本研究的觀察發(fā)現(xiàn)，有缺血性胸痛癥狀、心電圖有廣泛導(dǎo)聯(lián)的T波改變伴或不伴有ST段改變、心功能正常、冠脈造影正常的女性患者，短期及長期預(yù)后佳，心電圖改變對這些女性患者可能是一種電生理現(xiàn)象，而無明顯病理意義。這種非特異性或者稱為“生理性”T波倒置的特點為：T波為不對稱倒置，無QT延長，T波倒置深度<0.5 mV，長期無動態(tài)變化。這些患者多無明顯臨床癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖異常，或者有胸悶、氣短、乏力、胸部隱痛或針刺痛等不典型心臟癥狀，心電圖多缺乏動態(tài)變化。本研究中有4例女性患者平板運動試驗陽性，但是冠脈造影均正常。平板運動試驗對于女性患者冠心病診斷的敏感性與特異性比男性低，健康女性比健康男性易發(fā)生運動誘發(fā)的ST段下移，假陽性較高（女性38%～67%，男性7%～44%）。女性患者由于體力、運動耐力、雌激素等對心電圖的影響，運動試驗僅有較低的陽性預(yù)測價值，陽性結(jié)果常不能確診為冠心病，而應(yīng)進一步檢查。故2002年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）運動試驗指南[6]指出：以運動試驗結(jié)果診斷女性冠心病還缺乏證據(jù)。目前由于影像學及冠脈造影的普及，直接冠脈顯像能夠提供更多的信息，且很大程度上可消降患者的顧慮和焦慮情緒，可以作為發(fā)作性胸痛伴心電圖異常改變冠心病診斷和鑒別診斷的重要手段。

本研究結(jié)果提示，中老年女性出現(xiàn)不典型心絞痛癥狀，如無其他危險因素（如吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等），心功能正常，即使心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，但發(fā)生冠心病的可能性較小，應(yīng)結(jié)合臨床、影像學表現(xiàn)作出診斷。

［1］邸龍輝，游向東，胡志，等.冠脈造影正常心電圖提示缺血改變患者的臨床病因分析.中國心血管病研究，2013，11：180-183.

［2］ Brscic E，Brusca A，Presbitero P，et al.Ischemic chest pain and global T-wave inversion in women with normal coronary angiograms.American J of Cardiology，1997，80：245-247.

［3］ Fisher M，Lichstein E，Hollander G，et al.Giant T-wave inversion in patients with acute coronary insufficiency.Chest，1992，101：935-937.

［4］胡雀輝.探討女性心電圖ST-T改變患者心得安試驗結(jié)果的臨床分析.臨床研究，2013，11：270-271.

［5］ Ide M，Esaki Y，Yamazaki K，et al.Newly developed T-wave inversion with cardiac wall-motion abnormality predominantly occurs in middle-aged or elderly women after noncardiac surgery.Journal of Anesthesia，2003，17：79-83.

[6］ Gibbons RJ， Balady GJ， Bricker JT.ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing： summary article： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（ Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines）.Circulation，2002，106：1883-1892.

The angiographic findings and long-term prognosis in middle or elderly women with electrocardiographic evidence of global T-wave inversion

WANG Chun-ling.Heart Center， Meitan General Hospital， Beijing 100028， China

Objective To describe the angiographic findings and the long-term prognosis in middle or elderly women with ischemic chest pain and electrocardiographic evidence of global T-wave inversion.Methods Consecutive women patients admitted to our unit for chest pain whose electrocardiograms met the criteria for global T-wave inversion and coronary angiography showed normal coronary anatomy were analyzed.All patients underwent echocardiography and the immediate and long-term prognosis were analyzed.Results The ECG can not be explained by the extent of atherosclerotic obstruction and the T-wave has no dynamic changes.All patients had normal ventricular function.There were no adverse events（ acute myocardial infarction， revascularization， or death）during （ 26±12）months follow-up.Conclusion Patients presenting with electrocardiographic evidence of global T-wave inversion are most frequently women with intact left ventricular function and no critical stenosis of major coronary artery.This syndrome has a good immediate and long-term prognosis.

Global T-wave inversion； Coronary angiography； Women； Prognosis

Wang Chun-ling， E-mail： chinawang2007@163.com

王春玲，E-mail：chinawang2007@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．007

R540.4+1

A

1672-5301（2014）05-0409－03

2014-01-29）