MRI在肛瘺診斷中的應(yīng)用價值（附381例報(bào)告）

王丹 湯獻(xiàn)忠

（東莞市人民醫(yī)院肛腸科 廣東東莞 523000）

復(fù)雜性肛瘺的傳統(tǒng)治療中采取探針探查、美藍(lán)實(shí)驗(yàn)等方法尋找內(nèi)口、瘺管，存在內(nèi)口定位不準(zhǔn)確、支管漏診等缺點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)失敗率高、多次手術(shù)可能。2010年1月至2013年12月，我科對診斷明確肛瘺的患者行盆腔核磁共振成像檢查，取得良好的臨床結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 肛瘺患者381例，其中男性284例，女性97例；年齡19～65歲，平均37.7歲；病程2 d至16年。其中兩個以上外口者95例；56例有兩次以上手術(shù)史。

1.2 研究方法 采用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)型MR成像儀，SENSE體線圈，取仰臥位，頭先進(jìn)，磁場中心定位于恥骨聯(lián)合。掃描序列包括：①軸化快速場回波（FFE）T1WI：TR 210 ms，TE 4.6Ills。NEX2，矩陣480×480，F(xiàn)OV 200mm×200mm，層厚3mm，層間距0.3mm。②冠狀位及軸位快速自旋回波（TSE）T2WI：TR 701ms，TE80ms。③軸位頻譜預(yù)飽和翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（SPIR）T2WI：TR2574ms，TE 80ms。④釓噴替酸葡甲胺（Gd－DTPA）增強(qiáng)掃描：采用T1高分辨力各向同性容積激勵（THRIVE T1W）序列，TR 4.5ms，TE 2.2ms，行軸位、矢狀位和冠狀位掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3mL／s的流率注射對比劑0.2mL／kg體質(zhì)量。

影像學(xué)結(jié)果由兩名高年資放射科醫(yī)生閱片，明確瘺管走向，內(nèi)口位置，有無存在支管及主要瘺管與肛門括約肌之間關(guān)系。

術(shù)中采取探針、探條探查，美藍(lán)雙氧水試驗(yàn)及指診，明確瘺管走向，內(nèi)口位置，有無存在支管及主要瘺管與肛門括約肌之間關(guān)系。每次手術(shù)都必須要求有一名有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)生參與，以保證尋找瘺管、內(nèi)口的準(zhǔn)確性。以手術(shù)中具體探查結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。肛瘺的分型采用1976年的Parks分型法。

將381例患者依據(jù)術(shù)中檢查肛瘺瘺管與括約肌關(guān)系進(jìn)行分型，將影像學(xué)結(jié)果與術(shù)中檢查結(jié)果進(jìn)行對照。

1.3 結(jié)果 381例肛瘺中肛管括約肌間型為256例（67.19%），經(jīng)肛管括約肌型為91例（23.88%），肛管括約肌上型為26例（6.82%），肛管括約肌外型為8例（2.10%）。各型核磁共振成像結(jié)果及術(shù)中探查主管、支管、內(nèi)口結(jié)果詳見表1至表4。

表1 256例肛管括約肌間型MRI與術(shù)中探查結(jié)果對照

表2 91例經(jīng)肛管括約肌型MRI與術(shù)中探查結(jié)果對照

表3 26例肛管括約肌上型MRI與術(shù)中探查結(jié)果對照

表4 8例肛管括約肌外型MRI與術(shù)中探查結(jié)果對照

2 討 論

提高復(fù)雜性肛瘺的治愈率與維護(hù)肛門正常的控便功能一直是對肛腸外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。手術(shù)中內(nèi)口處理不當(dāng)是肛瘺復(fù)發(fā)的主要原因，存在未處理的支管和膿腔增加了復(fù)發(fā)的危險。傳統(tǒng)檢查方法有瘺管造影，腔內(nèi)超聲等。但文獻(xiàn)報(bào)道與手術(shù)結(jié)果相比，瘺管造影診斷準(zhǔn)確率不及16%［1］。腔內(nèi)超聲能清晰分辨肛瘺主管走向，支管的分布和數(shù)量，內(nèi)口位置。但由于某些患者的肛門外括約肌難于探測，使得該超聲技術(shù)無法區(qū)分炎性病變與纖維組織，并且在一些患者中由于超聲的穿透深度不夠，以致無法明確瘺管分支的走向。既往研究顯示MRI對肛瘺診斷的敏感度、準(zhǔn)確率均明顯優(yōu)于瘺管造影和腔內(nèi)超聲［2、3］。而核磁共振成像能從矢狀位、冠狀位及軸位片獲得理想的影像圖片，充分顯示肛管直腸周圍肌肉、瘺管與疤痕存在不同的影像學(xué)信號而能準(zhǔn)確分辨，MRI已成為肛瘺術(shù)前檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究將381例肛瘺患者按Parks分型法分為四型，其中肛管括約肌間型最為多見。為低位肛瘺，256例患者中僅有3例存在支管。本組患者中核磁共振檢查對于此類型內(nèi)口、主管、支管的判斷準(zhǔn)確率均為100%。核磁共振檢查對于經(jīng)括約肌間型肛瘺其內(nèi)口的判斷準(zhǔn)確率（96.72%）高于肛管括約肌上型（76.92%）及肛管括約肌外型（66.67%）。而對于所有分型肛瘺其主、支管判斷準(zhǔn)確率均較高（＞90%）。說明核磁共振成像技術(shù)對于判斷瘺管走向，是否存在支管方面具有優(yōu)勢。

MRI由于軟組織間的高分辨率，所以其對肛瘺中殘留的膿腔分辨率和敏感度都極高。MRI具有多個成像參數(shù)（T1WI、T2WI、pdWI），人體不同組織以及病變具有不同的T1、T2值和質(zhì)子密度，從而根據(jù)圖像上不同的信號強(qiáng)度表現(xiàn)為不同的灰度，MRI檢查就是根據(jù)這些灰度變化來分辨軟組織間的差異，組織信號越強(qiáng)，圖像上相應(yīng)部分就越強(qiáng)，反之，圖像相應(yīng)部分就越弱，膿腫在T1WI為低信號，T2WI為高信號，在圖像上比較容易判斷。

［1］Morris J，Spencer JA，Amborse NS.MR imaging classification of perianal fistulas and ist implications for patient management［J］.Radiographics，2000，20（3）：623－625.

［2］Maier AG，F(xiàn)unovics MA，Kreuzer SH，et al.Evaluation of perianal sepsis：comparison of analuhrasonography and magnetic resonance imaging［J］.Magn Reson Imaging，2001，14（3）：254－260.

［3］Buchanan GN，Halligan S，Bartram CL，et al.Clinical examination，endosonography，and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano：comparison with outcome－based reference standard ［J］.Radiology，2004.233（3）：674－681.