淄博市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度研究

梅紅霞

(中共淄博市委黨校馬克思主義教研部，山東 淄博 255033)

淄博市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度研究

梅紅霞

(中共淄博市委黨校馬克思主義教研部，山東 淄博 255033)

比較淄博市現(xiàn)行新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在籌資政策、保障水平和醫(yī)療服務管理等方面的情況，分析淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度需要把握的城鄉(xiāng)居民參保征繳方式、醫(yī)療待遇設計和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務便捷化等關鍵問題，提出了建立分檔設置、自由選擇繳費標準，適應的待遇水平和嚴格醫(yī)療服務管理制度等措施，以達到積極推進淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的目的。

淄博；城鄉(xiāng)居民；基本醫(yī)療保險制度；繳費標準；待遇水平

黨的十八屆三中全會在論述建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度時，提出了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大舉措。而整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度就是把現(xiàn)行的新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農合)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱居民醫(yī)保)進行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。淄博市的新農合和居民醫(yī)保在保障水平等方面存在很大差異，因此，研究把新農合和居民醫(yī)保盡快整合成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，顯得既迫切又很有必要。

一、淄博市現(xiàn)行新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較

淄博市分別于2003年和2007年建立起新農合和居民醫(yī)保兩項制度，通過對現(xiàn)行居民醫(yī)保和新農合比較，我們發(fā)現(xiàn)這兩種制度在發(fā)展完善過程中，既有很多共性，也有很大差異。

(一)籌資政策

淄博市居民醫(yī)保和新農合都采取個人繳費和財政補助相結合的辦法。財政補助方面相同，去年兩種制度財政補助標準均達到280元。個人繳費部分視城鄉(xiāng)居民收入水平有所差異：目前居民醫(yī)保個人繳費標準為成人每人每年180元、非成年人每人每年40元；去年城鎮(zhèn)居民人均籌資額為106.5元。新農合個人繳費標準為每人每年80元。從個人繳費絕對值看，居民醫(yī)?；I資標準略高于新農合，而從個人繳費相對值看，兩者繳費負擔比重均不到1%。(1)困難人群繳費方面，居民醫(yī)保規(guī)定個人少繳、新農合個人不繳，差額部分由醫(yī)療救助代繳。

(二) 保障水平

醫(yī)療保障水平是居民醫(yī)保和新農合存在爭議的主要內容。比較現(xiàn)行居民醫(yī)保和新農合保障水平，兩者在待遇框架設計上均包括住院、慢性病和門診統(tǒng)籌三個部分，具體見表1-表3：

比較居民醫(yī)保和新農合的各項待遇政策，就封頂線而言，兩種制度對封頂線的解釋有很大差異：居民醫(yī)保指符合規(guī)定的醫(yī)療費用；新農合是基金所支付的額度。按照上述理解分析發(fā)現(xiàn)，住院保障方面新農合保障程度更高，慢性病和門診統(tǒng)籌居民保障程度高。就起付線和住院報銷比例而言，兩種制度住院待遇在市內醫(yī)院報銷比例相近。在醫(yī)療結算上，居民醫(yī)保全市費用全部實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，新農合區(qū)縣內實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，未實現(xiàn)市級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算。

表1 居民醫(yī)保和新農合住院待遇對比表

表2 居民醫(yī)保和新農合慢性病待遇對比表

表3 居民醫(yī)保和新農合門診統(tǒng)籌待遇對比表

(三)醫(yī)療服務管理

居民醫(yī)保和新農合政策差異主要體現(xiàn)在藥品使用范圍、診療服務范圍、定點單位、就醫(yī)方式、結算辦法、醫(yī)療監(jiān)管上。具體見表4：

表4 居民醫(yī)保和新農合醫(yī)療服務政策對比表

從藥品目錄上來看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄范圍更廣，新農合診療項目主要參照城鎮(zhèn)職工診療項目目錄；在定點單位選定范圍上，新農合以縣醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級醫(yī)療機構作為定點首選。居民醫(yī)保制度可以公開選擇定點單位；在就醫(yī)方式上，居民都選擇自由就醫(yī)；在醫(yī)療費用控制上，二者都沒有建立強有力的付費控制措施。

二、淄博市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度需要把握的關鍵問題

要把新農合和居民醫(yī)保順利整合，需要把握以下幾個關鍵問題：

(一)城鄉(xiāng)居民參保征繳方式

淄博市新農合和居民醫(yī)保在征繳方式上有很大差異：城鎮(zhèn)居民主要采取發(fā)繳費公告、個人銀行繳費、銀行統(tǒng)一代扣，學生則由學校代收代繳；而農村居民在規(guī)定時間內由村委會統(tǒng)一代收代繳，過期不補。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民與社區(qū)工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區(qū)工作開展難度大。而農村居民與村委會干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應維持城鎮(zhèn)居民和農村居民現(xiàn)行的繳費方式，農村居民選擇何檔繳費方式上，村干部引導和解釋工作將發(fā)揮更大作用。

(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇設計

由于居民醫(yī)保和新農合在醫(yī)療待遇框架設計上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫(yī)療服務目錄管理。因此，居民醫(yī)保和新農合制度整合成功的關鍵在于醫(yī)療待遇如何設計。

1.關于起付線。居民醫(yī)保住院低起付，門診高起付，制度設計考慮保大病、保住院。新農合住院高起付、門診低起付，鼓勵農村居民門診就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院和門診起付線選擇應綜合考慮到城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇巨大差異性，以繳費檔次不同，確定不同的起付標準。

2.關于封頂線。居民醫(yī)保和新農合制度政策解釋迥然不同：以新農合制度規(guī)定為標準，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)超支風險；以居民醫(yī)保最高支付限額折算到新農合規(guī)定為標準，給參保人和社會造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇大幅下降的錯覺。建議沿用居民醫(yī)保政策解釋，適當提高當前居民醫(yī)保支付標準，便于各項制度延續(xù)和社會穩(wěn)定。

3.關于共付段。建議城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“三個目錄”，明顯寬于新農合，農村居民在區(qū)縣級以上醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療支付范圍將隨之擴大。由于今年新農合將出現(xiàn)超支風險，所以，按醫(yī)院級別醫(yī)療支付比例不宜大幅度提高，應當平穩(wěn)銜接，確?；鸬氖罩胶狻?/p>

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務便捷化

目前淄博市居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)往往集中在二三級大醫(yī)院。新農合實行區(qū)縣統(tǒng)籌，參合居民實行自由就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市范圍內將實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結算。這樣，農村居民就醫(yī)向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉，控制醫(yī)療費用上漲，應建立雙向轉診機制，逐級轉診，通過支付政策、醫(yī)療干預等手段引導農村居民合理就醫(yī)，享受到醫(yī)療保險便捷化服務。

三、淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的對策建議

淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度制定過程中，要堅持籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應，個人權利和義務相適應，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求。

(一)建立分檔設置、自由選擇繳費標準

一是設計多檔繳費標準。參照居民醫(yī)保和新農合繳費標準、城鄉(xiāng)居民收入差異性，設置多個繳費檔次，可以分為成年城鎮(zhèn)居民、成年農村居民和未成年城鄉(xiāng)居民以及學生三檔，繳費標準可以隨著經(jīng)濟發(fā)展水平增長適當提高。

二是保證弱勢群體的參保意愿。為體現(xiàn)城市支持農村、城鄉(xiāng)一體的思路，成年城鎮(zhèn)居民繳費只能選高檔，成年農村居民可以自愿選擇繳費檔次。對于困難人群個人繳費要給予補助，新生兒參保制定優(yōu)惠政策。

三是建立醫(yī)療保險參保登記制度。城鄉(xiāng)居民實行強制參保登記，自愿選擇繳費。征繳方式上，繼續(xù)沿用新農合由村委會統(tǒng)一代收，學生由學校代收，城鎮(zhèn)居民由居委會負責。

(二)建立適應的待遇水平

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在住院、門診等待遇保障設計沿用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合規(guī)定，要充分考慮群眾基本醫(yī)療需求、基金承受能力。

一是維持住院醫(yī)療待遇水平不降低。適當提高城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫(yī)療需求。合理確定起付標準，維持城鄉(xiāng)居民住院合規(guī)費用的報銷比例，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險范圍內費用支付水平達到70%。體現(xiàn)繳費與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費的居民醫(yī)療待遇水平，各項醫(yī)療待遇政策要向困難人群傾斜。

二是建立二次補償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫(yī)保二次補償辦法，對慢性病和門診統(tǒng)籌采取首次低報銷二次再補償辦法，維持城鄉(xiāng)居民的慢性病和門診統(tǒng)籌待遇。

三是建立雙向轉診機制提高待遇水平。將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基層首診、雙向轉診機制延伸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，通過雙向轉診機制，促進合理就醫(yī)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。

(三)建立嚴格醫(yī)療服務管理制度

一是統(tǒng)一使用醫(yī)療服務管理目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，降低個人負擔。

二是逐步規(guī)范就醫(yī)秩序。門診就醫(yī)嚴格實行基層首診，通過基層首診、雙向轉診實現(xiàn)就醫(yī)合理流動。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規(guī)范和引導城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。規(guī)范市外就醫(yī)行為，嚴格就醫(yī)流程，加大對無序就醫(yī)行為的懲罰力度。

三是加強醫(yī)療監(jiān)管。要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由后付制轉變?yōu)轭A付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費多種方式存在的付費制度，提高醫(yī)療機構對醫(yī)療費用控制意識；要完善服務協(xié)議管理機制，保障參保居民合法權益。加強日常監(jiān)管，加大對違規(guī)行為的處罰力度。

注釋：

(1)2013年度，淄博市城鎮(zhèn)居民年人均收入31515元，農民年人均純收入13932元。

(編輯：李志文)

2014-08-05

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2095-7238(2014)10-0068-03

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2014.10.013