特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的臨床觀察

徐 昕 黃 智 張勝軍 刑 國(guó)

骨巨細(xì)胞瘤是一種惡性腫瘤，常發(fā)生在中青年的膝關(guān)節(jié)[1]，手術(shù)的選擇對(duì)術(shù)后肢體功能的恢復(fù)至關(guān)重要[2]。本次實(shí)驗(yàn)我們采用整塊切除的方法，并用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤，通過(guò)回顧性分析，評(píng)價(jià)特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨巨細(xì)胞瘤的臨床價(jià)值，并將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月-2012年8月在我院進(jìn)行特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者18例作為研究對(duì)象，患者中男性10例，女性8例，年齡25～45歲，平均年齡為(36.5±0.5)歲，病程1～2年，平均病程(1.6±0.4)年；腫瘤分別位于單側(cè)股骨下段或脛骨上段，位于左側(cè)12例，右側(cè)6例，其中3例含有病理性骨折。所有病例均經(jīng)病理，并進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)為病變部位多核巨細(xì)胞的數(shù)量較多，核分裂較少、基質(zhì)細(xì)胞疏松；Ⅱ級(jí)多核巨細(xì)胞的數(shù)量較少、核分裂較多、基質(zhì)細(xì)胞緊密；Ⅲ級(jí)多核巨細(xì)胞的數(shù)量很少、核分裂很多、基質(zhì)細(xì)胞很緊密[3]。根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將所有患者進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)3例。保留患者手術(shù)前的X線片，作為比較依據(jù)，觀察患者治療后的臨床效果。

1.2 方法

手術(shù)時(shí)采用腰麻，并進(jìn)行關(guān)節(jié)固定，以保證膝關(guān)節(jié)安全伸直。對(duì)于腫瘤的病灶，需進(jìn)行完全的切除，將局部病灶及周圍2 cm內(nèi)的正常組織切除，但要保護(hù)周圍的神經(jīng)及血管，以免影響術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。開始截骨后要立即用止血帶進(jìn)行止血，保證患者患肢的供血。手術(shù)的切口為在膝前由內(nèi)向外，自上而下進(jìn)行“S”型切口，再對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行置換，此時(shí)將截骨外翻3°～5°，以保證特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)牢固接合。整個(gè)過(guò)程為防止感染，在術(shù)前需要滴注抗菌藥物，如頭孢類。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)定時(shí)采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：將滿分定為100分(疼痛30分,功能22分,活動(dòng)范圍18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不穩(wěn)定10分)?？偡帧?5分為優(yōu)、≥70～84分為良、≥60～69分為合格、<60分為差，將優(yōu)和良評(píng)定為恢復(fù)良好。并對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的膝關(guān)節(jié)功能情況

經(jīng)過(guò)特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)15例，良3例，優(yōu)良率為100.00%，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后的膝關(guān)節(jié)功能情況(例，%)

2.2 特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3年、5年并發(fā)癥情況及處理

術(shù)后隨訪觀察5年，無(wú)復(fù)發(fā)。并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后5年與術(shù)后3年無(wú)差異，見(jiàn)表2。

表2 特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3年、5年并發(fā)癥情況比較(例，%)

2.3 患者5年后關(guān)節(jié)松弛和并發(fā)骨折情況

股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤瘤段切除旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 5 年，1例因假體松動(dòng)合并竇道而行一期腫瘤假體翻修術(shù)，同時(shí)行局部竇道切除皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，術(shù)后1年感染復(fù)發(fā)，局部形成膿腫而行股骨中段截肢術(shù)。1例因股骨假體近端骨折而行切開復(fù)位異體骨移植記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1年見(jiàn)骨質(zhì)愈合良好，假體無(wú)松動(dòng)。

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤最高發(fā)部位是膝關(guān)節(jié)，該部位的骨巨細(xì)胞瘤基本占據(jù)患者全身各部位骨巨細(xì)胞瘤的一半以上。膝關(guān)節(jié)的正常功能主要依靠股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端共同協(xié)助作用，是人體正?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)力的集中部位點(diǎn)，所以，此處的骨巨細(xì)胞瘤更容易發(fā)生病理性骨折。因此，當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)生骨巨細(xì)胞瘤時(shí)，如何去除病灶、降低局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)盡可能的保留肢體正常行動(dòng)功能已成為國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)生共同挑戰(zhàn)解決的科研課題。對(duì)于瘤體尚未突破骨皮質(zhì)的患者來(lái)說(shuō)骨巨細(xì)胞瘤囊內(nèi)刮除術(shù)是1種簡(jiǎn)單而有效的治療方法，同時(shí)還可以最大限度地保留自然關(guān)節(jié)，但卻存在著嚴(yán)重缺點(diǎn)，例如，術(shù)后的復(fù)發(fā)率高、無(wú)法控制適應(yīng)證等。同時(shí)細(xì)胞瘤囊內(nèi)刮除術(shù)在治療時(shí)還存在很多限制，如果瘤體較大、刮除病灶后留有巨大空腔、膝關(guān)節(jié)形態(tài)與關(guān)節(jié)面存在破裂塌陷，則不適合進(jìn)行實(shí)囊內(nèi)刮除術(shù)。而特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的方法卻大大提高了患者的治愈率。

隨著科技水平的進(jìn)步，復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤患者的生存率得到了明顯的提升，術(shù)后患者患肢的功能得到恢復(fù)，大大改善了患者的生活狀態(tài)，減少了患者的痛苦[5]。手術(shù)中我們多采用完全切除替代刮除方法，這樣可以大大地降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前最先進(jìn)的治療復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的技術(shù)就是特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，這種治療方法與其他治療方法相比具有良好的穩(wěn)定性，并且無(wú)復(fù)發(fā)，感染率低，肢體功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)[7]。當(dāng)然，患者術(shù)后的功能恢復(fù)受多種因素的影響，如特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)的材質(zhì)是否符合，假膝關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)是否與患者的肢體相匹配[8]，其中最重要的因素是醫(yī)護(hù)人員的操作是否規(guī)范，這一因素決定術(shù)后功能恢復(fù)的效果。在手術(shù)中一定要注意：①保證手術(shù)環(huán)境，避免術(shù)后感染，可在手術(shù)進(jìn)行前給予患者注射廣譜抗生素；②止血迅速，減少患肢缺血的時(shí)間，同時(shí)避免癌細(xì)胞隨血液擴(kuò)散；③假肢接合時(shí)，應(yīng)注意外翻的角度，以保證假肢的牢固接合，減少結(jié)締組織的損傷；④癌組織切除時(shí)，需將周圍2 cm內(nèi)的正常組織一起完全切除，以免肉眼看不見(jiàn)的癌組織的殘留，使其復(fù)發(fā)。術(shù)后患者的功能鍛煉也是影響功能恢復(fù)的重要因素。早期的，有計(jì)劃的膝關(guān)節(jié)鍛煉可快速恢復(fù)肢體功能[9]。并發(fā)癥的出現(xiàn)是影響患者質(zhì)量恢復(fù)的關(guān)鍵，常見(jiàn)的并發(fā)癥有感染、下肢深靜脈血栓形成、結(jié)締組織粘連以及膝關(guān)節(jié)松弛[10]。為防止并發(fā)癥的發(fā)生就需要保持道口的清潔，防止細(xì)菌污染，術(shù)后注射一定劑量的抗生素；適當(dāng)?shù)闹w鍛煉，減少深靜脈血栓的形成，臥床時(shí)將下肢高于頭部，這樣有利于血液的回流，還需要術(shù)后注射一定劑量的抗凝劑，如肝素等；定期的更換繃帶，檢查傷口愈合情況，避免結(jié)締組織粘連，保護(hù)膝關(guān)節(jié)的韌帶[11-12]。

經(jīng)過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)，特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)治療復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤具有良好的臨床效果，可以有效地改善患者的膝關(guān)節(jié)的功能情況，達(dá)到良好的功能狀態(tài)，并且無(wú)復(fù)發(fā)，具有腫瘤組織切除徹底、復(fù)發(fā)率低、膝功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，保證了骨巨細(xì)胞瘤患者的生活質(zhì)量，可在臨床廣泛應(yīng)用。

[1] 陳 雄，林國(guó)兵，郭文榮，等.特制腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.山東醫(yī)藥，2010，50(10)：97-98.

[2] Tse LF,Wong KC,Kumta SM,et al.Bisphosphonates redu-

ce local recurrence in extremity giant cell tumor of bone:a case-control study〔J〕.Bone，2008，42(1):68-73.

[3] 張 濤，張 余，徐 亮，等.膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(11)：2320-2322.

[4] 張 濤，張 余，徐 亮，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的外科治療〔J〕.中國(guó)骨腫瘤骨病，2010，9(5)：391-394.

[5] 于寶海，韓 奕，劉記存，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤與軟骨母細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)分析〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29(2)：250，253.

[6] Errani C，Ruggieri P，Asenzio MA，et al.Giant cell tumor of the extremity：A review of 349 cases from a single institution〔J〕.Cancer Treat Rev，2010，36(1)：1-7.

[7] 王 晗，胡永成，于秀淳，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤治療的多中心回顧性研究〔J〕.中華骨科雜志，2012，32(11)：1040-1047.

[8] 羅麗華，冉瑞智，羅流芳，等.唑來(lái)膦酸聯(lián)合甲羥孕酮治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2013，28(3)：313-314.

[9] Klenke FM，Wenger DE，Inwards CY，et al.Giant cell tumor of bone：risk factors for recurrence〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2011，469l(2)：591-599.

[10] 元建華,彭大為,李建旺,等.唑來(lái)膦酸聯(lián)合放療治療骨轉(zhuǎn)移癌的臨床分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2012,27(4):415-416.

[11] 胡永成.膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)治療的相關(guān)預(yù)后因素〔J〕.中華骨科雜志，2012，32(11)：1083-1090.

[12] 肖文德,高 輝,姬廣林,等.旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2011,51(10):37-38.