三維適形放療聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)治療伴門靜脈癌栓的臨床觀察

周媛媛 鄭青平 羅展雄 李 旌 于 斌 李中華

原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)是我國常見的惡性腫瘤。PHC伴門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus，PVTT)屬肝癌晚期，除極易造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移外，還可加速形成門靜脈高壓，是影響預(yù)后的重要因素，其發(fā)生率和病死率均較高。本研究采用三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)治療PHC伴PVTT，旨在探討3DCRT聯(lián)合TACE的近期療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月-2013年1月我院收治，不能手術(shù)的PHC伴PVTT患者共50例。所有患者經(jīng)臨床癥狀、體征、甲胎蛋白(AFP)、B超、CT、MRI和(或)肝穿刺病理檢查證實(shí)為PHC。影像學(xué)檢查明確存在PVTT，且排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。KPS評分≥70分，肝功能分級Child-Pugh為A或B級，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。隨機(jī)分為A組25例和B組25例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓患者的一般臨床資料/例

1.2 治療方法

A組根據(jù)癌栓位置先行TACE治療1～2次，1～4周后行3DCRT，或先行3DCRT后1～2周再行TACE治療1～2次；B組僅行TACE 1～2次。治療期間給予相應(yīng)的護(hù)肝、對癥等治療。治療結(jié)束后1～3個月內(nèi)復(fù)查腹部CT，按實(shí)體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)評價腫瘤局部控制率。在治療結(jié)束后4個月內(nèi)檢測肝功能等，根據(jù)Child-Pugh評分分級法評估放射性肝病(radiation-induced liver disease，RILD)的發(fā)生情況。

1.2.1 TACE 應(yīng)用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺插管，先進(jìn)行肝動脈造影，證實(shí)腫瘤區(qū)顯影，明確肝動脈形態(tài)、肝臟腫瘤供血動脈，繼而超選擇進(jìn)入腫瘤供血動脈內(nèi)，注入奧沙利鉑80～100 mg、吡柔比星20～30 mg或絲裂霉素6～10 mg進(jìn)行灌注化療，再以碘油10 ml與吡柔比星20 mg混懸劑栓塞供血動脈。TACE間隔3～4周重復(fù)，共1～2次。

1.2.2 3DCRT 患者取仰臥位，采用負(fù)壓真空袋體模固定體位，在患者體表與體模、體模與治療床標(biāo)記相對位置，減少擺位誤差。于平靜呼吸狀態(tài)下，螺旋CT 5 mm連續(xù)掃描。CT掃描范圍自膈頂上5 cm至右腎下極。大體腫瘤體積(GTV)僅包括癌栓，計劃靶體積(PTV)在水平面左右軸向(LR)GTV外放1.5 cm，頭足軸向(IS)GTV外放2 cm。采用共面或非共面射野，盡量避免照射正常肝組織。通過劑量體積直方圖(DVH)進(jìn)行治療計劃方案的評估與優(yōu)化，使90%的等劑量曲線包繞PTV，控制正常肝組織、十二指腸、胃、胰腺、腎臟和脊髓等危及器官受量在允許范圍內(nèi)。采用Elekta直線加速器進(jìn)行治療。照射劑量為40～50 Gy，單次劑量為2～3 Gy，5次/周。放療期間給予護(hù)肝、對癥等治療。

1.2.3 療效及不良反應(yīng)評價 治療結(jié)束后1～3個月內(nèi)復(fù)查腹部CT，測量病灶大小的變化，按WHO實(shí)體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)評價腫瘤局部控制情況。治療前后檢測血常規(guī)、AFP水平、肝功能等。正常組織急性反應(yīng)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，生存分析采用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗(yàn)，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

治療結(jié)束后，兩組患者血常規(guī)、AFP水平、肝功能比較無顯著性差異。治療結(jié)束后1～3個月內(nèi)復(fù)查腹部CT，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，A組中3例完全緩解(CR)，6例部分緩解(PR)，11例局部病灶無變化(SD)，5例肝內(nèi)病灶增大或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(PD)；B組2例CR，4例PR，12例局部病灶無變化(SD)，7例肝內(nèi)病灶增大或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(PD)。兩組有效率(CR+PR)分別為36%和24%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 生存情況

隨訪時間為4～22個月，隨訪率為100%。A組中位生存時間為10.3個月，1年生存率分別為28%；B組中位生存時間為10.0個月，1年生存率為24%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、納差、乏力、發(fā)熱、肝功能減退等不良反應(yīng)。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重消化道反應(yīng)、消化道出血及肝功能損害。B組患者無1例出現(xiàn)RILD。

3 討論

合并PVTT是PHC預(yù)后不良的重要指標(biāo)，易導(dǎo)致肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等，且大多數(shù)無法手術(shù)治療，以非手術(shù)治療為主。TACE是原發(fā)性肝癌最常采用的非手術(shù)治療手段，近期療效尚令人滿意。對于不可手術(shù)切除的PHC伴PVTT患者，TACE治療與保守治療比較，1、2年生存率分別為30.9%，9.2%和3.8%，0% (P<0.001)[1]。當(dāng)肝動脈被栓塞后，門靜脈對腫瘤的供血代償性增加，以及栓塞后側(cè)支循環(huán)建立或栓塞血管再通等原因，使得TACE后殘存癌細(xì)胞繼續(xù)增殖，易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，故TACE遠(yuǎn)期療效并不理想。近期研究結(jié)果顯示，PHC單純進(jìn)行TACE治療的近期總反應(yīng)率(CR+PR)為32.6%，中位生存時間為16.3個月，無疾病生存時間為7.5個月[2]。

有研究認(rèn)為，肝細(xì)胞癌細(xì)胞屬于早反應(yīng)組織，其α/β>10 Gy，其放射敏感性與低分化鱗癌相似[3]。原發(fā)性肝癌放療的并發(fā)癥主要是放射性肝病，它的發(fā)生與正常肝組織受照射體積和劑量成正相關(guān)。在肝臟受照射體積有限的情況下，放療劑量可超過70 Gy[4]。以往原發(fā)性肝癌的放療由于受到肝臟放射耐受量低的限制，傳統(tǒng)全肝移動條放療的療效不理想，很少應(yīng)用。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，3DCRT是近年來最常應(yīng)用的治療方式，此技術(shù)可在定位精確的情況下，有效減少正常肝組織的受照射范圍，降低RILD的發(fā)生。3DCRT聯(lián)合TACE可獲得協(xié)同效應(yīng)。原因在于：①TACE后存在的碘油沉積更利于放療靶區(qū)勾畫；②化療藥物對放療起到了增敏作用；③TACE栓塞了滋養(yǎng)肝臟腫瘤的肝動脈后，肝臟腫塊縮小令腫瘤負(fù)荷降低以及腫瘤中心缺氧細(xì)胞的再氧合均可提高放療的療效。國內(nèi)研究認(rèn)為，3DCRT聯(lián)合TACE治療PHC伴PVTT的療效與手術(shù)治療相當(dāng)[5]。

韓國學(xué)者對412例PHC伴PVTT患者進(jìn)行TACE聯(lián)合3DCRT治療后，PVTT有效率及無進(jìn)展率為39.6%和85.6%，中位生存時間為10.6個月，1、2年生存率分別為42.5%和22.8%[6]。吳志軍等研究結(jié)果顯示，經(jīng)TACE聯(lián)合3DCRT治療后PVTT總有效率為44.4%，1、2年生存率分別為39%和18%[7]。本研究對伴PVTT的原發(fā)性肝癌患者采取3DCRT聯(lián)合TACE治療，與單純TACE治療相比，其近期療效略好(36% vs 24%)，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。聯(lián)合治療組和單純介入組的1年生存率、中位生存時間分別為28%和24%，10.3個月和10.0個月，兩組數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相近。

TACE聯(lián)合3DCRT治療的急性不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐等，骨髓抑制，肝功能損害及消化道出血等。本研究中2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重治療相關(guān)不良反應(yīng)，未觀察到RILD的發(fā)生，治療安全性好。

本研究因樣本量較小、觀察時間尚短，并不能完全反映兩組治療的療效及不良反應(yīng)。為得到更準(zhǔn)確的結(jié)果、更合理的結(jié)論，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間。但可以明確的是，放療在原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓的治療中將有更廣闊的應(yīng)用前景。

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