手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的影響因素分析

楊明清 余 強(qiáng)

骨骼是最容易發(fā)生原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的部位之一，骨轉(zhuǎn)移瘤是最常見的骨惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有1/4的惡性腫瘤患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[2]，尤其是在老年患者中更為常見，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。手術(shù)是治療骨轉(zhuǎn)移瘤的一個(gè)重要手段，對(duì)控制患者病情的局部癥狀以及預(yù)防惡性事件的發(fā)生具有顯著的效果，但是由于無法預(yù)測(cè)患者的存活時(shí)間，隨著腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，相對(duì)保守的手術(shù)方式會(huì)造成部分患者在骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后發(fā)生腫瘤原位復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道其發(fā)生率為16.8%～37.5%，這不僅會(huì)嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而且再次手術(shù)治療也會(huì)給患者帶來二次傷害。本研究旨在探究骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素以及為制定預(yù)防骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2009年1月-2013年6月行手術(shù)治療且隨訪資料完整的96例病例為研究對(duì)象，短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)手術(shù)部位出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、病理性骨折等臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查存在局部腫瘤進(jìn)展的同時(shí)伴有手術(shù)部位術(shù)后再發(fā)疼痛或疼痛明顯加重。

96例病例中，6個(gè)月內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)29例，總復(fù)發(fā)率30.2%。其中男性18例，女性11例；年齡45～78歲，平均年齡(55.6±13.9)歲；原發(fā)腫瘤病理類型:肺癌9例、乳腺癌6例、肝癌4例、直腸癌3例、胃癌3例、食管癌2例、膀胱癌1例、鼻咽癌1例；未復(fù)發(fā)組患者67例，占69.8%，其中男性42例，女性25例；年齡40～85歲，平均年齡(56.4±13.7)歲；原發(fā)腫瘤病理類型:肺癌19例、乳腺癌12例、肝癌8例、直腸癌8例、胃癌7例、食管癌5例、膀胱癌4例、鼻咽癌4例。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般情況的比較(例，%)

1.2 治療方法

96例患者均接受骨轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除手術(shù)和姑息手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)所有患者均進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，從患者因素、腫瘤因素和治療因素3個(gè)方面17項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估有無局部復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示手術(shù)病灶部位、手術(shù)方式、腫瘤進(jìn)展速度、腫瘤大小、ECOG評(píng)分、術(shù)前局部放療、術(shù)后局部放療、術(shù)前原發(fā)病灶局部放療、術(shù)前敏感的全身治療、術(shù)后敏感的全身治療對(duì)患者手術(shù)治的療效影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是誘發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。而與患者的性別、年齡、病灶性質(zhì)、骨科并發(fā)癥、骨外浸潤(rùn)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性 (P>0.05)，見表2。

2.2 影響手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示原發(fā)腫瘤進(jìn)展速度、ECOG評(píng)分、手術(shù)病灶部位、術(shù)前局部放療、術(shù)前敏感全身治療、術(shù)后敏感全身治療是誘發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

3 討論

近年來隨著CT、MRI在臨床的廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療在骨轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療中占居著重要的地位，尤其是對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤所引起的病理性骨折、脊髓壓迫、疼痛等具有確切的療效[3]。但腫瘤切除手術(shù)對(duì)肢體功能的影響較大，復(fù)發(fā)率高。有研究表明骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[4]。引發(fā)手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的因素很多，本研究從患者因素、腫瘤因素、治療因素3個(gè)方面進(jìn)行探究。

表2 影響手術(shù)治療高齡喉癌患者療效的單因素分析

表3 影響手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后短期內(nèi)原位復(fù)發(fā)的Logistic多因素回歸分析

第一：患者因素?；颊咝g(shù)前一般情況亦被證實(shí)為不但是影響患者術(shù)后生存預(yù)后的重要影響因素，同時(shí)也是骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后功能預(yù)后的影響因素[5]。本研究單因素分析結(jié)果顯示術(shù)前ECOG評(píng)分與患者的術(shù)后短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)呈顯著相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Logistic多因素回歸分析結(jié)果亦顯示其為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.533，P=0.026)，這可能是由于術(shù)前患者一般情況較差的患者抵抗力和自身免疫力下降，無法耐受更加積極的手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，相對(duì)增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)的幾率；而術(shù)前一般情況較好的患者卻能及時(shí)的通過對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。

第二：腫瘤因素。Demura等[6]通過研究認(rèn)為，四肢長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)率較低且均發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月以上。Kataoka等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)GCT轉(zhuǎn)移患者的單核基質(zhì)細(xì)胞的面積和核長(zhǎng)短徑比等與無轉(zhuǎn)移患者相比具有顯著差異(P<0.05)，指出GCT的單核基質(zhì)細(xì)胞的異型性對(duì)判斷腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要意義。Lee等通過綜合多個(gè)因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與Jaffe組織病理學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)。Boriani等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)四肢骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后腫瘤的原位復(fù)發(fā)率低于中軸骨轉(zhuǎn)移瘤，但無顯著性差異(P>0.05)。Tomita等通過研究中發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移數(shù)目是預(yù)后的顯著相關(guān)因素(P<0.05)。

第三：治療因素。術(shù)前放療是否會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高目前在學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議，而骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前行敏感的全身治療臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明是預(yù)后的危險(xiǎn)因素，術(shù)后局部放療治療效果較好，可達(dá)到腫瘤局部控制目的和降低術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)率并改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。王冰等[9]通過研究腫瘤切除手術(shù)與姑息減壓手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效，結(jié)果表明腫瘤整塊切除在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療上明顯降低了局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量。尉然等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)激素治療和化療對(duì)分化型甲狀腺癌最為敏感，研究中接受過激素和化療治療的患者與沒有接受化療和激素治療的患者相比，兩者預(yù)后差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明術(shù)前局部放療、術(shù)前敏感全身治療、術(shù)后敏感全身治療是誘發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這說明，患者術(shù)前如果行全身治療和術(shù)后全身治療可有效及時(shí)的控制腫瘤的進(jìn)展速度，進(jìn)一步鞏固手術(shù)效果，防止不良事件的發(fā)生。

綜上所述，本研究中骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：原發(fā)腫瘤進(jìn)展速度、ECOG評(píng)分、手術(shù)病灶部位、術(shù)前局部放療、術(shù)前敏感全身治療、術(shù)后敏感全身治療。因此為避免骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)，恰當(dāng)使用多種輔助檢查方法，在治療方案上應(yīng)綜合評(píng)估并嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療，在允許范圍內(nèi)采取更積極的綜合治療方式，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后，延長(zhǎng)生命。

[1] 尉 然,郭 衛(wèi),湯小東,等.骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華骨科雜志,2013,33(7):741-747.

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