選擇性膀胱部分切除術(shù)對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌預(yù)后的影響因素

舒 輝

膀胱癌尤其是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療以往多采取膀胱根治術(shù)(radical cystectomy，RC)+盆腔淋巴結(jié)清掃的治療方案，但創(chuàng)傷較大。近年來(lái)隨著放、化療技術(shù)手段的不斷完善、儀器設(shè)備的不斷更新，治療從以往較為單一的手術(shù)方式逐漸發(fā)展為現(xiàn)在較為復(fù)雜的綜合療法，采用選擇性膀胱部分切除術(shù)(partial cystrctomy，PC)結(jié)合放、化療的方案，不僅可以提高患者的膀胱保留率，同時(shí)還能改善患者術(shù)后生存率，與根治性膀胱癌切除術(shù)無(wú)明顯差異[1]。我們結(jié)合我院近年來(lái)住院治療的浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)采用膀胱根治術(shù)治療與選擇性膀胱部分切除術(shù)治療的效果進(jìn)行比較，分析其與患者預(yù)后生存率的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年5月至2010年5月收治的88例浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料，多數(shù)患者以無(wú)痛性、間歇性、肉眼全程血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為鏡下血尿。所有患者住院期間均經(jīng)過(guò)膀胱鏡、盆腔CT/MR、病理活檢等輔助檢查明確診斷為浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的大小、浸潤(rùn)程度、與周?chē)M織粘連情況等，所有患者均未發(fā)現(xiàn)有盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者意愿及手術(shù)耐受性分為根治性全膀胱切除術(shù)(對(duì)照組)和選擇性膀胱部分切除術(shù)(觀察組)，其中對(duì)照組21例，男性15例，女性6例，年齡25～81歲，平均年齡為(65.5±8.5)歲，平均病程為(7.9±5.1)個(gè)月；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)為16例，腫瘤數(shù)目>3個(gè)為5例；腫瘤直徑≤3 cm有10例，腫瘤直徑>3 cm 有11例；病理分期中T2期7例，T3期12例，T4期2例。觀察組67例，男性45例，女性22例，年齡26～84歲，平均年齡為(66.2±8.8)歲，平均病程為(8.5±4.5)個(gè)月；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)為49例，腫瘤數(shù)目>3個(gè)為18例；腫瘤直徑≤3 cm有31例，腫瘤直徑>3 cm 有36例；病理分期中T2期23例，T3期39例，T4期5例。2組患者在年齡、性別、病程、病理類型、腫瘤大小、腫瘤直徑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃,觀察組患者采用選擇性膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于浸潤(rùn)肌層的局限性膀胱癌患者來(lái)說(shuō)，要求切除膀胱壁的全層+盆腔淋巴結(jié)清掃。對(duì)于未浸潤(rùn)至肌層的局限性膀胱癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中用電刀切除膀胱壁至深肌層即可，不用切除膀胱壁全層，并及時(shí)將病理送至病理科檢查，確認(rèn)切緣陰性。結(jié)合患者具體情況，必要時(shí)行輸尿管再植術(shù)，術(shù)后3月通過(guò)TURB診斷是否有殘留的腫瘤，若在肌層發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留應(yīng)立即行根治性膀胱切除術(shù)。所有患者術(shù)后半月內(nèi)接受以GC方案(吉西他濱+順鉑)和MVAC方案(甲氨喋呤、長(zhǎng)春新堿、阿霉素和順鉑)為主的輔助性化療，為期3周，化療結(jié)束后繼續(xù)接受為期5周的盆腔局部的放射性治療，腎積水者除外。

通過(guò)Kaplan-Meier法比較2種不同手術(shù)方式對(duì)患者5年生存率、5年無(wú)病生存率的影響，通過(guò)單因素分析患者預(yù)后生存率與病理特征的關(guān)聯(lián)性。

1.3 隨訪

對(duì)本次所有住院治療的88例浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)記錄，并在患者出院后進(jìn)行定期隨訪，包括對(duì)患者進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X片、腹部和盆腔CT檢查。前一年每季度復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次。記錄所有患者的相關(guān)內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)所有患者的5年生存率、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率及5年癌特異生存率，中位時(shí)間為5年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0軟件處理數(shù)據(jù)，組間各變量分布差異采用χ2檢驗(yàn)，生存分析比較采用單樣本檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算患者術(shù)后5年總生存率、無(wú)病生存率、腫瘤特異生存率，對(duì)2組患者臨床病理資料用Wilcowon檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后基本情況的比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)的有4例，行PC術(shù)切緣處術(shù)中冰凍提示陰性，術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣32例，有19例伴有血性膀胱引流液，2例出現(xiàn)膀胱尿漏，對(duì)癥支持治療后全部緩解，平均住院時(shí)間為17天。對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)2例盆腔感染、2例麻痹性腸梗阻、1例機(jī)械性腸梗阻、1例膀胱尿漏、2例切口感染，對(duì)癥支持治療后，癥狀緩解，平均住院時(shí)間為20天。2組均未出現(xiàn)手術(shù)死亡病例。

2.2 2組患者術(shù)后的平均生存期及腫瘤特異生存率的比較

觀察組與對(duì)照組不同病理分期、不同分級(jí)腫瘤患者的術(shù)后平均生存期、腫瘤特異生存率比較具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。腫瘤分期、腫瘤分級(jí)對(duì)膀胱癌患者術(shù)后有一定的影響，低分級(jí)者平均生存期優(yōu)于高分級(jí)者，同時(shí)腫瘤特異生存率也較高。見(jiàn)表1。

表1 2組不同病理分期、分級(jí)患者在不同手術(shù)后平均生存期及腫瘤特異生存率的比較

2.3 膀胱部分切除患者的預(yù)后單因素分析

觀察組膀胱癌患者共67例，5年生存率、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率及5年癌特異生存率在性別、年齡、腫瘤數(shù)量、大小的比較中無(wú)顯著性差異(P>0.05)，單因素分析結(jié)果顯示影響膀胱癌預(yù)后的因素主要包括是否有淋巴血管侵犯及輸尿管再植。本組行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)有1例患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生存3個(gè)月。見(jiàn)表2。

表2 膀胱部分切除患者的臨床病理特點(diǎn)與5年生存的單因素分析

3 討論

膀胱癌屬于泌尿外科較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，臨床上通常將其分為表淺性膀胱癌和浸潤(rùn)性膀胱癌，而浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高、手術(shù)復(fù)雜、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率及死亡率高[2]。采用根治性膀胱切除術(shù)是目前較為常用的手術(shù)方案，但該方案對(duì)患者術(shù)后生活影響極大。因此為保留患者正常的泌尿系功能，保留膀胱的選擇性膀胱部分切除術(shù)的適用范圍被擴(kuò)大。對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者來(lái)說(shuō)采取膀胱部分切除術(shù)，只是完整地去除膀胱腫瘤的病灶，避免了切除膀胱的全部壁層，維持患者正常的儲(chǔ)尿、泌尿的功能，但術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，單純的局部切除很難達(dá)到根治的效果，術(shù)后聯(lián)合必要的放、化療共同治療是顯著改善患者生存率的重要措施[3]。因此，盡管采用PC術(shù)術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較RC術(shù)后患者復(fù)發(fā)率高，但結(jié)合輔助性放、化療后，其遠(yuǎn)期生存率無(wú)明顯差異，但患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善[4]。

近年來(lái)隨著治療方式的不斷完善，較RC手術(shù)PC手術(shù)得到越來(lái)越多的專家支持。一方面是因?yàn)镽C手術(shù)盡管手術(shù)操作逐漸趨于成熟，但術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率仍然較低，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率及病死率仍然處于較高的水平，對(duì)于患者的預(yù)后沒(méi)有顯著的改善[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率略高于對(duì)照組，而對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，與該觀點(diǎn)基本一致。另一方面，除了RC術(shù)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，保留膀胱功能、減少對(duì)于男性患者正常性功能影響也是諸多專家重視的重要因素之一[6]。對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者來(lái)說(shuō)，多數(shù)患者在診斷后就伴有不同程度的局部或者遠(yuǎn)處的腫瘤轉(zhuǎn)移，采用RC手術(shù)只是單純的切除膀胱及病灶，對(duì)于患者的預(yù)后影響作用較小。相比而言采用PC手術(shù)聯(lián)合輔助性放、化療方案，不僅能夠保留患者的膀胱功能，而且在遠(yuǎn)期療效上與RC手術(shù)不相上下[7]。本次研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后5年生存率、5年無(wú)病生存率無(wú)明顯差異(P>0.05)，也證實(shí)了這一結(jié)果。對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌患者采用膀胱部分切除術(shù)的適應(yīng)證是：?jiǎn)伟l(fā)、位置適合、不伴發(fā)T1的T0期腫瘤[8]。但隨著輔助性治療的不斷完善，PC手術(shù)的適應(yīng)證在實(shí)際上已不僅于此。即便是擴(kuò)大PC術(shù)的適應(yīng)證范圍，PC聯(lián)合輔助性放、化療治療浸潤(rùn)性膀胱癌患者仍然能夠達(dá)到與RC相同的遠(yuǎn)期療效[9]。從手術(shù)安全角度出發(fā)，對(duì)于術(shù)中診斷病理分期較低、同時(shí)不易行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者，采用PC術(shù)既可以明確術(shù)后腫瘤的準(zhǔn)確分期，同時(shí)可以切除潛在的轉(zhuǎn)移灶[10]。以往多數(shù)專家認(rèn)為切口區(qū)域發(fā)生腫瘤的種植是阻礙PC術(shù)的重要影響因素，但隨著術(shù)者對(duì)于該問(wèn)題的關(guān)注和重視以及臨床上無(wú)瘤技術(shù)的完善，術(shù)者在操作中注重對(duì)于周?chē)K器及切口的保護(hù)，該并發(fā)癥已逐漸降低，近年來(lái)已經(jīng)很少有該并發(fā)癥的報(bào)道。相比RC手術(shù)，PC手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全、可靠，不僅能夠完整地切除病灶，降低腫瘤殘留率，同時(shí)該手術(shù)還能為術(shù)后進(jìn)一步的治療提供參考[11]。馬寶杰等[12]報(bào)道認(rèn)為，浸潤(rùn)性膀胱癌采取PC術(shù)保留膀胱的方案是可行的，該手術(shù)不僅保留了膀胱的儲(chǔ)尿、泌尿功能，還可以明顯減少局部復(fù)發(fā)率，顯著改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量。本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，主要影響膀胱癌患者手術(shù)預(yù)后的主要因素包括是否侵犯淋巴、血管，是否行輸尿管再植，而與患者的年齡、性別、腫瘤數(shù)量、大小意義不大。結(jié)果表明，對(duì)于發(fā)生脈管侵襲或施行輸尿管再植的患者來(lái)說(shuō)，往往提示腫瘤具有潛在的轉(zhuǎn)移性可能，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，而年齡、性別、腫瘤大小等并非PC手術(shù)的禁忌證。

綜上所述，PC術(shù)作為一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、安全系數(shù)高的保留膀胱手術(shù)，不僅具有獨(dú)特的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在聯(lián)合輔助性放、化療治療后，患者遠(yuǎn)期的生存率與RC術(shù)也無(wú)明顯差異，值得臨床上進(jìn)一步探究。

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