TACE聯(lián)合立體定向放療對(duì)肝癌伴門靜脈癌栓患者預(yù)后的影響

朱中山 嚴(yán)文輝 彭新茂 李小兵 楊 洲

肝癌門靜脈癌栓的形成是影響原發(fā)性肝癌(HCC)預(yù)后的重要因素，臨床發(fā)生率60%～90%，迄今為止肝癌門靜脈癌栓形成的原因尚不明確[1]。對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療的肝癌患者，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)可作為首選的方法。但是TACE難以完全清除病灶周邊的腫瘤細(xì)胞及亞臨床病灶，遠(yuǎn)期效果不佳。而立體定向放療(stereotactic radiotherapy，SRT)的劑量分布有下述特點(diǎn)：小野集束照射，劑量分布集中；靶區(qū)周邊劑量梯度變化較大；靶區(qū)周邊正常組織劑量很小。兩者聯(lián)合可明顯提高治療效果，是目前不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者的一種主要治療模式[2]。我們從2012年3月起，對(duì)84例肝癌伴門靜脈癌栓的患者進(jìn)行了TACE聯(lián)合或不聯(lián)合立體定向放療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

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1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年3月至2013年9月我院收治的84例原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓患者作為研究對(duì)象。其中男性54例，女性30例；年齡20～76歲，平均年齡為(44.6±3.5)歲；診斷依據(jù)是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)CT聯(lián)合MRI資料、血清AFP值以及手術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果?；颊逜FP陽性71例(84.5%)，乙肝表面抗體陽性78例(92.9%)，肝功能Child A級(jí)73例(86.9%)和Child B級(jí)11例(13.1%)，無手術(shù)指征。腫瘤位于肝右葉44例，肝左葉22例，累及兩葉18例?；颊叱霈F(xiàn)上腹不適、食欲不振48例，肝區(qū)疼痛21例，皮膚黃染7例，少量腹腔積液8例。隨機(jī)將上述患者分為治療組和對(duì)照組，各42例。治療組男性32例，女性10例；平均年齡(46.6±4.5)歲，AFP陽性36例，陰性6例；HBsAg 陽性41例，陰性1例；肝功能Child分級(jí)，A級(jí)38例，B級(jí)4例；采用TACE聯(lián)合立體定向放療。對(duì)照組男性36例，女性6例；平均年齡(44.6±10.5)歲，AFP陽性40例，陰性2例；HBsAg 陽性40例，陰性2例；肝功能Child分級(jí)，A級(jí)36例，B級(jí)6例；采用TACE治療。2組肝癌伴門靜脈栓癌患者在年齡、性別、AFP陽性率和乙肝表面抗體陽性率(HBsAg)、肝功能Child分級(jí)方面的差異無顯著意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 TACE 所有入組患者采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，利用短導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，然后在X射線電視透視下進(jìn)行插管操作，將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}后進(jìn)行動(dòng)脈造影，了解供血?jiǎng)用}和腫瘤血管的分布情況，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物和栓塞劑。采用FAP+超液化碘油栓塞方案，即化療藥物：氟尿嘧啶600 mg/m2+表柔比星60 mg/m2+順鉑60 mg/次，栓塞劑：超液化碘油10～15 ml/次。治療結(jié)束后，拔管、穿刺部位壓迫止血，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，平臥24 h，以防穿刺部位出血和血腫形成。每30天重復(fù)治療1次，共治療3次。

1.2.2 TACE聯(lián)合SRT 治療組 患者經(jīng)3次 TACE后3～4周，行立體定向放療。采用伽瑪星(GMX-1)立體定向放療機(jī)治療，16排CT機(jī)定位，仰臥位，體膜固定，根據(jù)定位CT掃描圖片勾畫出腫瘤靶體積(GTV)，以 GTV外放5～10 mm為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，用伽瑪星(GMX-1)立體定向放療機(jī)配套的計(jì)劃系統(tǒng)制定放療計(jì)劃，放療劑量：50%等劑量曲線，腫瘤周邊劑量4 200～4 800 cGy，分成12次，每次350～400 cGy，1日1次，連續(xù)照射。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月的生存率及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

CRSwNP呈現(xiàn)高度異質(zhì)性特征，臨床表型通常無法洞察疾病本質(zhì)，而內(nèi)在型是建立在細(xì)胞、分子和免疫機(jī)制基礎(chǔ)上的分型，也就是CRSwNP的發(fā)病機(jī)制。然而，內(nèi)在型非常復(fù)雜，目前研究尚不透徹，通過CRS內(nèi)在型的探索，可能找到特異性個(gè)體病情發(fā)展的關(guān)鍵因素，即某些特定的生物學(xué)分子標(biāo)識(shí)物，以這些標(biāo)志物為靶標(biāo)可實(shí)現(xiàn)臨床上對(duì)于CRSwNP個(gè)性化的精準(zhǔn)治療[15，17]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后生存率比較

原發(fā)性肝癌在我國屬于高發(fā)病，目前我國的發(fā)病人數(shù)約占全球的一半以上，已經(jīng)成為威脅我國人民生命健康的一大殺手[3]。肝癌伴門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)是原發(fā)性肝癌細(xì)胞的一種重要生物學(xué)特性，肝癌伴門靜脈癌栓不僅容易造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而且還可以加重肝門脈高壓，從而導(dǎo)致食管靜脈曲張并出血[4]。

表1 2組患者治療后的生存率比較(例，%)

2.2 2組患者不良反應(yīng)的比較

（1）優(yōu)化數(shù)據(jù)信息的獲取方式是充分挖掘與利用數(shù)據(jù)價(jià)值的重要基礎(chǔ)，能夠逐步實(shí)現(xiàn)信息獲取方式的智能化，不斷提升數(shù)據(jù)質(zhì)量、完善數(shù)據(jù)資源種類。隨著科技水平的不斷提高，無人機(jī)以及遙感等新型技術(shù)也日趨成熟。電網(wǎng)規(guī)劃設(shè)計(jì)部門可以利用遙感技術(shù)直接獲取數(shù)據(jù)，再根據(jù)具體的需求來繪制平面地圖或3D地圖，與直接獲取衛(wèi)星地圖相比，這一方法可以提高原始數(shù)據(jù)的精確度并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的充分利用。

結(jié)果顯示，2組患者白細(xì)胞降低、低熱、疼痛、肝功能損害、消化道不良反應(yīng)等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組患者中有2例出現(xiàn)放射性肝炎，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶稍增高、腹水等情況，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)的比較(例，%)

3 討論

治療后12個(gè)月、18個(gè)月的生存率治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是2組患者6個(gè)月的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

有研究報(bào)道[5]，對(duì)于無法切除的肝癌病灶，TACE被公認(rèn)為是最有效的治療方法。但是如果單一采取TACE治療晚期原發(fā)性肝癌，效果并不理想，主要是因?yàn)槠溲┐嬖谟诟蝿?dòng)脈和門靜脈雙重供血，尤其在腫瘤邊緣更加明顯，同時(shí) TACE術(shù)后腫瘤血供可以通過側(cè)支循環(huán)的建立或栓塞血管的再通，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，理論上術(shù)后TACE聯(lián)合SRT能最大程度地滅除殘存的癌栓和微小癌栓，降低肝癌的復(fù)發(fā)率。

皮家新等[6]采用TACE聯(lián)合SRT方法治療49例中晚期原發(fā)性肝癌患者，結(jié)果顯示治療后1年、2年、3年生存率分別是90.4%、58.0%和 30.5%。楊學(xué)東等[7]對(duì)131例HCC患者采用TACE結(jié)合三維立體定向放療進(jìn)行治療，結(jié)果表明治療后近期總有效率為83.2%，1年、2年生存率分別為 85.5%、52.6%，治療后無嚴(yán)重并發(fā)癥。康靜波等[8]系統(tǒng)回顧了67例原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓的患者，采用TACE結(jié)合γ-體部立體定向放療(γ-SBRT)，結(jié)果表明總有效率為86.6%，治療后3個(gè)月內(nèi)，治療組腹脹改善率、腹部不適改善率為71.4%(15/21)，對(duì)照組腹脹改善率、腹部不適改善率為62.5%(10/16)；治療組黃疸改善率為60.0%(6/10)，對(duì)照組為50.0%(3/6)，治療組少或中度腹腔積液改善率為55.6%(5/9)，對(duì)照組為62.5%(5/8)。張孔志等[9]觀察TACE聯(lián)合放療對(duì)52例原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者生存的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組CR有 4例，完全緩解(CR)率為12.5%(4/32)，部分緩解(PR)率為65.6%(21/32)，總有效率為78.1%；對(duì)照組總有效率為45.0%(9/20)(CR率為5.0%，PR率為40.0%)?；颊呖偵鏁r(shí)間平均為(13.4±2.7)個(gè)月，1年生存率為71.8%；2組患者出現(xiàn)白細(xì)胞降低、肝功能損害、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究表明治療組和對(duì)照組經(jīng)治療后 12個(gè)月和18個(gè)月的生存率分別為83.3%、42.9%和57.1%、23.8%，差異具有顯著性(P<0.05和P<0.01)，而2組治療后6個(gè)月生存率及不良反應(yīng)的發(fā)生率無明顯差異。本結(jié)果與其他研究結(jié)果一致，提示TACE聯(lián)合立體定向放療對(duì)肝癌伴門靜脈癌栓的治療效果肯定。

本文重點(diǎn)基于公交GPS數(shù)據(jù)和IC卡刷卡數(shù)據(jù)，建立公交刷卡乘客上、下車站點(diǎn)識(shí)別模型. 上車站點(diǎn)識(shí)別包含2個(gè)模型分別是基于GPS時(shí)間推算和基于IC卡刷卡時(shí)間推算，首先對(duì)比分析其優(yōu)缺點(diǎn)，并根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)試算得到的識(shí)別率最終確定上車站點(diǎn)識(shí)別模型. 下車站點(diǎn)識(shí)別模型包含基于出行連續(xù)性和出行鏈識(shí)別2個(gè)模型，對(duì)比分析其優(yōu)劣并以識(shí)別率為判別基準(zhǔn)，選取較高者為下車站點(diǎn)識(shí)別模型. 最終根據(jù)武漢市的的進(jìn)行實(shí)例驗(yàn)證研究.

本資料結(jié)果表明，TACE聯(lián)合 SRT治療原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓具有較好的臨床療效，不良反應(yīng)較輕，能有效地改善疾病出現(xiàn)的相關(guān)不適癥狀，提高患者的生存質(zhì)量并延長生存期限，是治療肝癌伴門靜脈癌栓的有效辦法。

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