不同方式的宮頸廣泛性切除術(shù)在早期子宮頸癌年輕患者中的應(yīng)用價(jià)值

王惠珍 封意蘭

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，近年來(lái)隨著篩查的廣泛開(kāi)展及技術(shù)的不斷提高，年輕早期宮頸癌患者比例不斷增加，其中尚未完成生育者占10%左右。陰式宮頸廣泛性切除術(shù)及開(kāi)腹宮頸廣泛性切除術(shù)是對(duì)有生育要求患者的主要手術(shù)方法[2]。本組研究的目的是比較不同方式宮頸廣泛性切除術(shù)治療早期子宮頸癌年輕患者的臨床療效，以期為臨床選擇合理的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月-2013年2月期間本院診治有完整隨訪資料的203例早期子宮頸癌年輕患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)病理檢查確診且有生育要求，病灶直徑小于2 cm。203例患者年齡20～39歲，中位數(shù)年齡36.2歲。鱗癌190例，腺癌13例；Ⅰa2期31例，Ⅰb1期172例。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同將203例早期子宮頸癌患者分為A組與B組，其中A組101例，B組102例。2組患者在年齡、病理分型及腫瘤分期等臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰式宮頸廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) A組患者在腹腔鏡下依次清掃各組淋巴結(jié)，進(jìn)行快速冰凍病理檢查。將陰道上1/3組織環(huán)形切開(kāi)，分離膀胱宮頸間隙，暴露膀胱腹膜反折及直腸反折腹膜。處理子宮骶韌帶和部分主韌帶，離斷宮頸，將宮頸及陰道斷端縫合。

1.2.2 開(kāi)腹宮頸廣泛性切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)B組患者行常規(guī)經(jīng)腹盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，送快速冰凍病理檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行宮頸廣泛切除術(shù)。游離子宮動(dòng)脈和輸尿管，在子宮峽部下方5～10 mm切除宮頸送病理，將宮頸及陰道斷端縫合。

1.3 評(píng)估方法

比較2組手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目、宮頸切除長(zhǎng)度、陰道切除長(zhǎng)度、肛管排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)，患者術(shù)后1年再次出現(xiàn)腫瘤視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

A組陰道切除長(zhǎng)度及術(shù)中出血量均顯著少于B組(P<0.05)；A組術(shù)后肛管排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間顯著早于B組(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清除數(shù)目、手術(shù)時(shí)間及宮頸切除長(zhǎng)度均未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。203例患者中妊娠66例，妊娠率為32.5%，15例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.4%。妊娠率A組為33.7%(34/101)、B組為31.4%(32/102)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.121，P=0.728)；復(fù)發(fā)率A組為7.9%(8/101)，B組為6.9%(7/102)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.083，P=0.773)。

表1 2組手術(shù)效果比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組均未出現(xiàn)輸尿管損傷及大出血，尿潴留、淋巴囊腫、術(shù)中損傷是主要并發(fā)癥。A組患者發(fā)生尿潴留6例，淋巴囊腫3例，術(shù)中損傷5例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%(14/101)；B組患者中尿潴留7例，淋巴囊腫5例，術(shù)中損傷5例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(17/102)，2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(χ2=0.309，P=0.579)。

3 討論

宮頸廣泛性切除術(shù)是在腫瘤根治原則的基礎(chǔ)上保留了女性的生育能力，患者生活質(zhì)量得到極大提高，研究表明：經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的病例生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)率與子宮切除術(shù)患者相近。Martin等[3]報(bào)道腹腔鏡輔助陰道廣泛宮頸切除術(shù)治療早期宮頸癌，術(shù)后有1例患者復(fù)發(fā)，行根治術(shù)后無(wú)瘤生存，其余患者均無(wú)復(fù)發(fā)，月經(jīng)正常。廣泛宮頸切除術(shù)的主要手術(shù)過(guò)程包括盆腔淋巴結(jié)清掃、切除宮頸下段、宮旁組織及陰道上段，最后進(jìn)行宮頸及陰道斷端縫合。廣泛宮頸切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)[4-5]：①患者年齡<40歲，有生育要求且未合并影響生育功能的疾??；②病理檢測(cè)證實(shí)為Ⅰa2～Ⅰb1期患者，腫瘤直徑不超過(guò)2 cm；③未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④陰道鏡評(píng)估宮頸管內(nèi)無(wú)浸潤(rùn)；⑤未發(fā)現(xiàn)宮體及宮旁受累的證據(jù)。目前認(rèn)為行宮頸廣泛性切除術(shù)患者腫瘤直徑應(yīng)≤2 cm，這是由于如果病灶過(guò)大不僅無(wú)法切除足夠的宮旁組織及保留合適的陰道長(zhǎng)度，且發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率增加。

本組結(jié)果表明：A組陰道切除長(zhǎng)度及術(shù)中出血量均顯著少于B組(P<0.05)；A組術(shù)后肛管排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間顯著早于B組(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清除數(shù)目、手術(shù)時(shí)間及宮頸切除長(zhǎng)度均未見(jiàn)顯著差別(P>0.05)；A組妊娠率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為33.7%、7.9%和13.9%，B組分別為31.4%、6.9%和6.7% (P>0.05)。研究結(jié)果顯示：陰式宮頸廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與開(kāi)腹宮頸廣泛性切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床療效相當(dāng)，但前者具有對(duì)機(jī)體損傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快的特點(diǎn)。陰式宮頸廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅實(shí)現(xiàn)了宮頸癌根治原則與保留生育功能的結(jié)合，同時(shí)體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點(diǎn)。陰式根治性宮頸切除術(shù)術(shù)中出血量少于經(jīng)腹手術(shù)組，這是由于陰式根治性宮頸切除術(shù)操作是由下而上，通過(guò)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，更容易切斷子宮動(dòng)脈下行支并保留上行支，可對(duì)宮旁血管進(jìn)行逐一結(jié)扎，因此可減少術(shù)中出血量，減少對(duì)機(jī)體的損傷。同時(shí)腹腔鏡下進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)腹腔干擾少，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，有利于病情早日康復(fù)。

本組患者復(fù)發(fā)率為7.4%，目前研究發(fā)現(xiàn)根治性宮頸切除術(shù)與子宮切除術(shù)復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，病灶大小、手術(shù)切緣是否陽(yáng)性是根治性宮頸切除術(shù)及子宮切除術(shù)復(fù)發(fā)的共同風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。宮頸根治術(shù)保留生育能力療效肯定[7]，Speiser等[8]報(bào)道行宮頸根治術(shù)的212例患者妊娠率為65.8%，本組妊娠率為32.5%，低于Speiser報(bào)道結(jié)果，考慮與樣本選擇及治療手段等因素有關(guān)。

綜上所述，陰式宮頸廣泛性切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期子宮頸癌年輕患者安全可行，可減少手術(shù)損傷，并促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

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