全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)炎效果觀察

張艷鋒

河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院骨科，河南南陽 473000

隨著老年人口的不斷增加，膝關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，OKA）的發(fā)病總?cè)藬?shù)在不斷的增加，盡管有相當(dāng)部分的患者經(jīng)過非手術(shù)治療能夠得到緩解，但隨著病情的演變和發(fā)展，仍有許多患者的病情進(jìn)入晚期，需要通過手術(shù)的手段來解決，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療 OKA 的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究應(yīng)用TKA治療晚期OKA患者，經(jīng)隨訪取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2012年10月河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院骨科采用TKA治療的晚期OKA患者22例，其中男18例，女4例；左膝關(guān)節(jié)置換8例，右膝關(guān)節(jié)置換 14例；年齡 61～80歲，平均 68歲；體重 66～85 kg，平均 63.5 kg；體重指數(shù) 15.1～31.8 kg/m2，平均 25.2 kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上，正規(guī)藥物治療和（或）非藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性O(shè)KA患者，臨床癥狀嚴(yán)重、功能明顯受限、生活質(zhì)量降低的晚期OKA患者[1-2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性或潛在性的感染；屈肌功能障礙；無癥狀的膝關(guān)節(jié)僵直；夏柯關(guān)節(jié)；皮膚條件差；有過高的生理或職業(yè)要求；一般狀況差，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或過度肥胖等。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、風(fēng)濕相關(guān)檢查、肝腎功能、血脂血糖、尿酸、心電圖、胸片，必要時心臟彩超等常規(guī)檢查，排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎和其他骨關(guān)節(jié)病。拍雙下肢全長負(fù)重位X線片，雙膝關(guān)節(jié)站立正、側(cè)位和髕骨軸位X線片，必要時行膝關(guān)節(jié)MRI以確定關(guān)節(jié)軟骨病變情況。評估心肺功能，評估患者目前的疼痛情況和生活質(zhì)量，準(zhǔn)備人工假體，有糖尿病的患者要積極進(jìn)行控制血糖以利于減低其住院費用[3]和降低感染的機(jī)會。術(shù)前進(jìn)行溝通取得患方的同意。術(shù)前選用紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分系統(tǒng)（1976 年）[4]、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（KSS）評分系統(tǒng)（1989 年）[5]、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分[6]及視覺模擬評分法（visual analog pain scale，VAS）進(jìn)行評分。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方式：一般選用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。操作步驟：患者仰臥位，大腿近端扎止血帶，消毒、鋪巾。采用膝前正中皮膚切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜及關(guān)節(jié)囊。暴露關(guān)節(jié)后，沿脛骨干骺端近側(cè)分離軟組織袖，分離至后內(nèi)側(cè)角，并保持軟組織袖的完整性。通過髕后脂肪墊下滑囊切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查組織緊張度。在外側(cè)半月板外側(cè)緣置1把Homan拉鉤，切開髕股韌帶，去除部分髕下脂肪墊，避免術(shù)后撞擊。同時切除外側(cè)半月板，辨認(rèn)位于脛骨后內(nèi)側(cè)角、外側(cè)半月板外側(cè)緣的血管并電凝，切斷前交叉韌帶及半月板后角，外旋并前抽屜將膝關(guān)節(jié)半脫位，充分暴露脛骨平臺和股骨髁。安裝脛骨髓外定位系統(tǒng)，調(diào)整力線、后傾角及截骨厚度行脛骨近端水平截骨，用寬骨刀翹起將其折斷，清除剩余的外側(cè)半月板后角等殘余的軟組織以及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅等，需要保留后交叉韌帶時應(yīng)注意保留其完整性。安裝股骨髓內(nèi)定位系統(tǒng)，調(diào)整力線及截骨厚度行股骨遠(yuǎn)端呈4°～6°的外翻截骨。確定合適股骨髁型號，調(diào)整外旋角度，安放模板行股骨髁四面截骨，并完成髁間截骨。后交叉韌帶如果需要保留，應(yīng)進(jìn)一步清理股骨后髁以匹配假體并平衡后交叉韌帶張力。安裝股骨髁試件，選擇脛骨平臺合適試件，檢查下肢力線、軟組織平衡、韌帶松緊及關(guān)節(jié)活動范圍。固定脛骨平臺試件，用脛骨髓腔銼開髓孔。髕骨截骨要求置換后的厚度接近于自身厚度或髕骨軟骨面良好，僅將其周圍骨贅去除。截骨完成后恰當(dāng)進(jìn)行軟組織平衡，安裝假體試模確定軟組織是否平衡，并切除增生滑膜。徹底沖洗術(shù)野、拭凈，可通過壓配的方式或骨水泥固定假體，徹底沖洗術(shù)野，確定無骨或骨水泥殘留后逐層縫合切口。術(shù)前術(shù)后X線正側(cè)位圖片見圖1、2。

1.4 術(shù)后處理

圖1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前正位、側(cè)位片

圖2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后正位、側(cè)位片

膝關(guān)節(jié)伸直位抬高[7]，膝前放置冰袋冷敷。手術(shù)當(dāng)天晚上即開始應(yīng)用關(guān)節(jié)功能鍛煉器 （continuous passive motion，CPM）鍛煉，設(shè)定屈曲范圍 40°～70°，如果沒有CPM，可進(jìn)行人工輔助被動屈伸鍛煉1次，以后逐日增加10°，直至膝關(guān)節(jié)屈曲能達(dá)到120°。術(shù)后第2天需更換滲濕的敷料并鼓勵患者活動，并且每天進(jìn)行直腿抬高練習(xí)至下地行走。使用預(yù)防性抗生素3～5 d。12 h內(nèi)引流管不使用負(fù)壓，36～48 h拔引流管，全身麻醉患者術(shù)后第1天注射低分子肝素抗凝藥，連續(xù)硬膜外麻醉患者術(shù)后第2天注射，術(shù)后常規(guī)抗凝15 d。復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白（Hb）<85 g/L時考慮輸血，術(shù)后第3天復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片評估膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后3～5 d開始扶步行器下床部分負(fù)重行走。TKA后發(fā)生切口感染的危險因素較多，包括基礎(chǔ)疾病、年齡等，針對相關(guān)危險因素，應(yīng)做好防護(hù)措施，謹(jǐn)防感染的發(fā)生[8]，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腫瘤、激素服用史、高血尿酸癥和伴發(fā)其他系統(tǒng)感染是關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后感染的高危險因素[9]，針對患者的基礎(chǔ)情況采取相應(yīng)的預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療并對基礎(chǔ)情況進(jìn)行調(diào)整。注意切口的情況，肥胖、營養(yǎng)狀況差、膝關(guān)節(jié)僵直和畸形是切口愈合問題的危險因素，術(shù)中保護(hù)切口周圍皮膚、術(shù)后避免過度屈曲、給予營養(yǎng)支持治療和及時處理問題切口均可減少切口愈合問題的出現(xiàn)及惡化[10]。一般情況下，在患者出院前要拆除傷口縫線。本研究中，術(shù)后疼痛的處理一般采用非甾體類藥物，也有報道對術(shù)后疼痛效果明顯的聯(lián)合用藥方法[11-12]，可以考慮應(yīng)用。

1.5 康復(fù)訓(xùn)練

TKA術(shù)后的康復(fù)計劃存在一些爭議。鼓勵患者鍛煉置換膝關(guān)節(jié)的活動，在可耐受的情況下，逐漸增加活動量。術(shù)后早期主要是在肌肉無張力活動，應(yīng)避免進(jìn)行劇烈的或特意增加肌肉強(qiáng)度的鍛煉，過度鍛煉后會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹和僵硬并因此會導(dǎo)致較多的問題。在有條件的情況下，理療師對于指導(dǎo)監(jiān)督TKA術(shù)后康復(fù)亦非常重要。與稍年輕的患者相比，平均年齡近70歲的老年人接受TKA手術(shù)的目的有所不同，后者只需在日常生活的活動中沒有癥狀即可，因此，應(yīng)鼓勵他們早作日常生活鍛煉。術(shù)后6個月隨訪，并再次進(jìn)行 KSS、HSS、VAS及WOMAC評分。

1.6 療效評定

術(shù)前及術(shù)后6個月進(jìn)行KSS、HSS、VAS及WOMAC評分，評估臨床癥狀、記錄并發(fā)癥等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般評估

所有患者均成功完成人工全膝關(guān)節(jié)置換，無術(shù)后感染、下肢靜脈血栓形成、假體位置不良、假體松動、進(jìn)行性病變等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效評定

患者的臨床癥狀在術(shù)后6個月隨訪得到明顯的緩解，術(shù)后6個月KSS評分（功能評分、膝關(guān)節(jié)評分）、VAS評分、WOMAC評分、HSS評分與術(shù)前比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后6個月KSS、HSS、VAS、WOMAC 評分比較（分，±s）

表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后6個月KSS、HSS、VAS、WOMAC 評分比較（分，±s）

注：HSS：紐約特種外科醫(yī)院評分；KSS：美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分；WOMAC：骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)；VAS：視覺模擬評分法

術(shù)前術(shù)后6個月t值P值53.7±6.3 89.2±4.6 21.35<0.01 51.6±7.2 88.3±5.2 19.38<0.01 7.23±1.12 2.57±1.85 11.29<0.01 38.2±5.9 7.2±1.6 23.79<0.01 56.9±8.3 90.3±6.2 15.12<0.01時間 VAS評分 WOMAC評分 HSS評分KSS評分功能評分膝關(guān)節(jié)評分

3 討論

OKA是四肢關(guān)節(jié)中最常見的骨關(guān)節(jié)炎，有臨床癥狀的OKA在60歲以上人群中的發(fā)生率高達(dá)37%[13]。其患病隨年齡增長而增長，女性較男性多見，是多因素所致，是系統(tǒng)性因素和局部因素相互作用的結(jié)果，高齡、肥胖、職業(yè)、損傷等危險因素是目前公認(rèn)的危險因素[14]。TKA能緩解、消除關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善肢體活動度及功能，從而提高患者的生存質(zhì)量，其術(shù)后10年的優(yōu)良率高達(dá)90%[15-16]。人類歷史上第一次被認(rèn)可的具有真正意義的膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是由加拿大骨科醫(yī)生Frank Gunston在20世紀(jì)70年代早期完成的，其設(shè)計出由金屬與多聚乙烯組成的首例膝關(guān)節(jié)表面置換假體，但其存在著術(shù)后不能恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動、導(dǎo)致假體承受負(fù)荷過重而松動、下沉等并發(fā)癥發(fā)生率較高，70年代中期的全髁型TK的出現(xiàn)則是人工膝關(guān)節(jié)技術(shù)歷史上的又一次革命，隨著假體設(shè)計的不斷完善使得術(shù)后TKA技術(shù)日趨完善并最終成為目前人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)[17]。對于晚期的OKA而言，年齡是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的最重要的因素。各關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)已經(jīng)顯示65歲以下的患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要翻修的風(fēng)險是65歲以上患者的2.5倍，55歲以下的骨關(guān)節(jié)炎患者在術(shù)后3.5年以上時需要翻修的風(fēng)險幾乎是75歲患者以上的患者的5倍。而部分膝關(guān)節(jié)置換假體置換術(shù)后翻修率均高于全膝關(guān)節(jié)置換[16]，結(jié)合目前的所有資料，本研究選擇的患者都為高齡患者，通過TKA治療患者的各項指標(biāo)得到了改善，達(dá)到了改善患者癥狀的目的，也為減少翻修的概率打下了基礎(chǔ)，表明了TKA技術(shù)對晚期OKA患者的療效是確切的，對特定的患者在臨床上值得推廣。

當(dāng)然，晚期OKA的治療手術(shù)只是其中的關(guān)鍵步驟之一，TKA術(shù)后康復(fù)一體化治療的重要性及規(guī)范性是相當(dāng)重要的，各相關(guān)科室、技術(shù)人員和患者都應(yīng)參與到從入院到手術(shù)、康復(fù)、出院的一系列過程當(dāng)中，便可更好地使患者實現(xiàn)肢體康復(fù)的最大化，盡快實現(xiàn)生活自理能力，早日回歸家庭和社會[18]。

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