慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除和濾過性手術(shù)前后眼前段結(jié)構(gòu)參數(shù)的對(duì)比探討

吳愛華

浙江省舟山醫(yī)院眼科，浙江舟山 316000

慢性閉角型青光眼是眼科常見的致盲性疾病，其臨床解剖特點(diǎn)主要是眼軸較短，前房較淺，晶狀體的曲率半徑相對(duì)小，其位置也相對(duì)靠前方，房角窄并且淺[1-2]。國(guó)際上對(duì)于閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)中閉角型青光眼在早期沒有發(fā)生青光眼視神經(jīng)病變時(shí)也可被稱為房角關(guān)閉[3-4]。為了避免閉角型青光眼發(fā)生不可逆性的視神經(jīng)損傷，及早地進(jìn)行診斷和治療干預(yù)，是幫助患者恢復(fù)視力，提高臨床效果的保障[5-6]。本研究通過對(duì)慢性閉角型青光眼患者臨床資料進(jìn)行匯總分析，擬探討慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除和濾過性手術(shù)前后眼前段結(jié)構(gòu)參數(shù)的對(duì)比情況，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～10月舟山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）眼科收治的慢性閉角型青光眼患者80例（100眼）作為觀察對(duì)象，依據(jù)前房角鏡動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果不同進(jìn)行分組，周邊虹膜切除組 （周邊虹膜前粘連范圍＜6個(gè)鐘點(diǎn)者）40例50眼，其中男25例，女 15例；年齡 40～75歲，平均（56.8±10.3）歲；病程 1～16 年，平均（8.6±3.5）年。濾過性手術(shù)組（周邊虹膜前粘連范圍≥6個(gè)鐘點(diǎn)者）40例50眼，其中男27例，女 13例；年齡 42～77歲，平均（58.7±10.2）歲；病程 1～18 年，平均（8.9±3.3）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均有眼壓輕度或者是中度的反復(fù)升高癥狀，患者具有淺前房、窄房角的解剖學(xué)特征，在前房角鏡下可觀察到房角狹窄或者是房角粘連發(fā)生，在病情不斷進(jìn)展或者進(jìn)入晚期可見到青光眼性視乳頭和視野出現(xiàn)損害，患者的眼前段沒有急性高眼壓性缺血性損害的特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除兩組患者為繼發(fā)性青光眼病例，排除合并其他影響眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀（AS-OCT）檢查的眼疾或者是神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病，排除等效球鏡度數(shù)小于5.0 D，術(shù)后無法按時(shí)復(fù)診者不在本次研究之列。兩組慢性閉角型青光眼患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、病程長(zhǎng)短等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較（±s）

表1 兩組患者一般資料情況比較（±s）

濾過性手術(shù)組周邊虹膜切除組χ2/t值P值40 40 27/13 25/15 0.55＞ 0.05 58.7±10.2 56.8±10.3 0.93＞ 0.05 8.9±3.3 8.6±3.5 0.44＞ 0.05組別 例數(shù) 性別構(gòu)成（例，男/女）平均年齡（歲）平均病程（年）

1.2 方法

兩組患者均及時(shí)進(jìn)行降低眼壓治療，可以通過靜脈滴注20%甘露醇，口服碳酸酐酶抑制劑和局部的降低眼壓的藥物。患者在術(shù)前給予視力檢查、裂隙燈對(duì)患者的眼前段進(jìn)行觀察、眼底檢查、Goldmann壓平眼壓計(jì)對(duì)眼壓進(jìn)行測(cè)量，采用房角鏡檢查，進(jìn)行屈光度數(shù)測(cè)量和AS-OCT檢查。周邊虹膜切除組在右眼1點(diǎn)鐘位置和左眼11點(diǎn)鐘位置做切口，切口長(zhǎng)4 mm，從角膜緣的后界前0.5 mm，做1個(gè)長(zhǎng)度為3 mm的切口，注意其要與角膜緣平行，同時(shí)和眼球壁保持垂直狀態(tài)，保持內(nèi)切口和外切口一致。對(duì)切口的后唇輕輕壓住，周邊部的虹膜會(huì)自行脫出，將虹膜組織剪除，將切口處的色素上皮層沖去，從切口的前方角膜表面對(duì)虹膜進(jìn)行整復(fù)，保證切口部沒有虹膜組織嵌頓，結(jié)膜復(fù)位后進(jìn)行燒灼固定。濾過性手術(shù)組主要采取小梁切除術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者術(shù)后每周進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組慢性閉角型青光眼患者手術(shù)前后眼前段參數(shù)的變化情況，采用AS-OCTA檢查，首先在檢查前3 d停用縮瞳劑。采用AS-OCT進(jìn)行前房斷層掃描?；颊咄ㄟ^眼前段單線掃描程序在同一個(gè)暗室條件下進(jìn)行檢查，掃描角度為0～180°，注意使掃描線的中點(diǎn)正好經(jīng)過角膜中央的反光點(diǎn)，在圖像上可以看到一條經(jīng)過角膜頂點(diǎn)的垂直光帶，將經(jīng)過角膜頂點(diǎn)的光帶圖像采集后儲(chǔ)存。通過AS-OCT軟件分析各項(xiàng)參數(shù)，主要包括中央前房深度（ACD）：主要是觀察角膜后表面到達(dá)晶狀體前表面之間的距離；前房角開放距離（AOD）：是指在距離鞏膜突0.5mm的小梁網(wǎng)做一個(gè)垂直于角膜的直線并且和虹膜相交，測(cè)量這兩點(diǎn)之間的距離；小梁網(wǎng)虹膜間面積（TISA）：是指在距離鞏膜突0.5 mm的小梁網(wǎng)的1個(gè)點(diǎn)，向角膜做一個(gè)垂直的直線和虹膜相交叉，由虹膜前表面、AOD和角膜后表面圍成的面積就是TISA，但是不包括鞏膜突以后的面積在內(nèi)；前房角隱窩面積 （ARA）：指在距離鞏膜突0.75 mm的小梁網(wǎng)向角膜做一個(gè)垂直的直線和虹膜相交，由虹膜的前表面、AOD距離和角膜后表面共同圍成的面積；前房寬度（ACW）：前房的水平掃描圖像中兩個(gè)鞏膜突之間的距離；前房面積（ACA）：前房水平掃描圖像中自角膜后表面、虹膜的前表面和晶狀體表面圍成的面積；前房容積（ACV）：其主要是通過軟件分析計(jì)算后獲得；晶狀體矢高：晶狀體前表面到達(dá)ACW之間的垂直距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 周邊虹膜切除術(shù)組患者手術(shù)前后眼前段參數(shù)變化情況

周邊虹膜切除組術(shù)后ARA、ACA、ACV明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是術(shù)后和術(shù)前的ACD、AOD、TISA、ACW、CLR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

2.2 濾過性手術(shù)組患者手術(shù)前后眼前段參數(shù)變化情況

濾過性手術(shù)組手術(shù)前后 ACD、AOD、TISA、ARA、ACW、CLR、ACA、ACV 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表3。

表2 周邊虹膜切除術(shù)組慢性閉角型青光眼患者手術(shù)前后眼前段參數(shù)的變化情況（±s）

表2 周邊虹膜切除術(shù)組慢性閉角型青光眼患者手術(shù)前后眼前段參數(shù)的變化情況（±s）

注：AOD：前房角開放距離；TISA：小梁網(wǎng)虹膜間面積；ARA：前房角隱窩面積；ACD：中央前房深度；ACW：前房寬度；CLR：晶狀體矢高；ACA：前房面積；ACV：前房容積

術(shù)前術(shù)后t值 P值50 5 0 0.057±0.041 0.058±0.050 0.11＞ 0.05 0.035±0.018 0.034±0.016 0.29＞ 0.05 0.065±0.023 0.079±0.031 2.56＜ 0.05 2.121±0.537 2.113±0.299 0.09＞ 0.05 11.581±0.501 11.539±0.392 0.47＞ 0.05 0.935±0.212 0.942±0.225 0.16＞ 0.05 13.901±2.605 15.516±2.874 2.94＜ 0.05 74.456±9.068 82.064±10.331 3.91＜ 0.05時(shí)間 眼數(shù) AOD（mm） TISA（mm2） ARA（mm2） ACD（mm） ACW（mm） CLR（mm） ACA（mm2） ACV（mm3）

表3 濾過性手術(shù)組慢性閉角型青光眼患者手術(shù)前后眼前段參數(shù)的變化情況（±s）

表3 濾過性手術(shù)組慢性閉角型青光眼患者手術(shù)前后眼前段參數(shù)的變化情況（±s）

注：AOD：前房角開放距離；TISA：小梁網(wǎng)虹膜間面積；ARA：前房角隱窩面積；ACD：中央前房深度；ACW：前房寬度；CLR：晶狀體矢高；ACA：前房面積；ACV：前房容積

術(shù)前術(shù)后t值 P值50 50 0.025±0.031 0.027±0.041 0.28＞ 0.05 0.014±0.017 0.016±0.018 0.57＞ 0.05 0.031±0.022 0.034±0.025 0.64＞ 0.05 1.964±0.331 1.957±0.341 0.10＞ 0.05 11.396±0.654 11.403±0.667 0.05＞ 0.05 0.932±0.206 0.934±0.216 0.47＞ 0.05 13.278±3.315 13.669±3.054 0.61＞ 0.05 82.316±28.016 83.218±27.150 0.16＞ 0.05時(shí)間 眼數(shù) AOD（mm） TISA（mm2） ARA（mm2） ACD（mm） ACW（mm） CLR（mm） ACA（mm2） ACV（mm3）

3 討論

青光眼患者眼內(nèi)壓增高，視神經(jīng)乳頭功能變化，屬于致盲性疾病。青光眼是目前常見的眼部疾病，已經(jīng)成為中國(guó)第二大眼科疾病，約占眼科疾病的14.36%，占致盲性眼病的第4位，人群中的發(fā)病率為0.12%～1.64%[7-8]。 慢性閉角型青光眼屬于亞洲人較為常見的青光眼類型，目前中國(guó)約有350萬(wàn)人患有閉角型青光眼，同時(shí)有2800萬(wàn)人有窄房角[9-10]。慢性閉角型青光眼往往很容易反復(fù)發(fā)作，其臨床癥狀不是十分明顯，不知不覺中出現(xiàn)高眼壓、視乳頭凹陷、視神經(jīng)萎縮、視野缺損和視力下降等癥狀[11-13]。本研究分析我院眼科收治的慢性閉角型青光眼患者80例（100眼）臨床資料，依據(jù)前房角鏡動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果不同進(jìn)行分組，周邊虹膜切除組（周邊虹膜前粘連范圍＜6個(gè)鐘點(diǎn)者）40例50眼和濾過性手術(shù)組（周邊虹膜前粘連范圍≥6個(gè)鐘點(diǎn)者）40例50眼。其中周邊虹膜切除術(shù)治療閉角型青光眼是將其周邊虹膜切除，從而增加前房角的寬度，有效地預(yù)防青光眼復(fù)發(fā)的同時(shí)還可以降低對(duì)側(cè)眼發(fā)生青光眼的風(fēng)險(xiǎn)性[14-16]。有資料顯示[17-19]，早期的閉角型青光眼如果有位置性前房角關(guān)閉時(shí)，周邊虹膜切除術(shù)能夠增加前房角的開放距離，增加了虹膜隱窩面積。

國(guó)內(nèi)的研究資料顯示[20-22]，通過對(duì)中軸部和虹膜6點(diǎn)子午線的1/2處的旁中心前房深度測(cè)量，結(jié)果表明，前房深度中軸部的術(shù)后和術(shù)前沒有明顯的變化，旁中心部比術(shù)前明顯加深。有資料顯示[23-24]，周邊虹膜切除術(shù)治療閉角型青光眼患者，術(shù)后虹膜變的平坦，AOD、ARA、ACV明顯增高，TISA減少。本研究中慢性閉角型青光眼周邊虹膜切除術(shù)后ARA、ACA、ACV均較術(shù)前明顯增高，而術(shù)前術(shù)后AOD、TISA均無明顯差異，提示在沒有周邊虹膜前粘連或者粘連的范圍相對(duì)較小的慢性閉角型青光眼患者，瞳孔阻滯解除后，其前房角的參數(shù)變化幅度反而沒有粘連范圍相對(duì)較大的閉角型青光眼患者明顯，特別是在虹膜根部的前房角參數(shù)沒有明顯的變化。分析其原因可能是慢性閉角型青光眼周邊虹膜過于肥厚引起堆積，虹膜的根部附著點(diǎn)相對(duì)靠前引起的，周邊虹膜切除術(shù)不能改變術(shù)后中央前房深度和晶狀體的相對(duì)位置[25]。本研究中閉角型青光眼小梁切除術(shù)術(shù)前和術(shù)后AOD、TISA、ARA、ACD、CLR、ACA、ACV比較無明顯差異，提示閉角型青光眼進(jìn)行小梁切除術(shù)在改變眼前段的生物學(xué)結(jié)構(gòu)方面不是十分明顯，分析其原因可能是由于閉角型青光眼有瞳孔阻滯性、非瞳孔阻滯性和混合性因素，小梁切除術(shù)只是能夠?qū)⒎克饬鞯耐ǖ栏淖儯菍?duì)于前房、前房角的生物學(xué)參數(shù)改善不是十分明顯[12-13]。當(dāng)術(shù)后晶狀體懸韌帶出現(xiàn)松弛、晶狀體膨脹時(shí)可能出現(xiàn)眼壓再度升高。另外有研究表明，通過AS-OCT對(duì)睫狀體-懸韌帶-晶狀體這個(gè)整體進(jìn)行觀察，因無法穿透鞏膜，因而對(duì)于睫狀體、懸韌帶的相關(guān)數(shù)據(jù)獲取有限，在結(jié)合超聲生物顯微鏡掃描可以對(duì)慢性閉角型青光眼前段結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的反映和判定。

綜上所述，周邊虹膜切除術(shù)治療慢性閉角型青光眼可以增加ARA、ACA和ACV，但是濾過性手術(shù)無法改善前房角結(jié)構(gòu)。

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