可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的效果比較

黃永祥 呂青青 曹朝梁 徐曉文 毛建林

1.浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院急診科，浙江臺(tái)州 318000；2.浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院胸外科，浙江臺(tái)州 318000

肋骨骨折是胸外科的常見(jiàn)病，約占胸部外傷的2/3，好發(fā)于第4～9肋骨。大部分單根的肋骨骨折的患者胸壁的穩(wěn)定性較好，經(jīng)外固定、局部包扎及對(duì)癥處理等治療基本可痊愈，不需手術(shù)治療[1-2]。而多發(fā)性肋骨骨折，尤其是多根多處肋骨骨折常引起胸壁的不穩(wěn)定及連枷胸，引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙[3-4]。目前治療多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定的方法及材料種較多，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板是兩種較常用的內(nèi)固定材料[5-6]。本研究對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者分別采用可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板進(jìn)行內(nèi)固定治療，探討并比較兩種手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年6月在臺(tái)州市中心醫(yī)院胸外科行手術(shù)內(nèi)固定治療的胸部外傷致多發(fā)性肋骨骨折患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均予以多層螺旋CT和（或）X線等影像學(xué)檢檢查明確肋骨骨折部位及數(shù)量，且肋骨骨折數(shù)≥3根。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重顱腦、腹部或其他系統(tǒng)創(chuàng)傷者；②嚴(yán)重的心、肝和腎等功能不全患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入的70例患者分為觀察組（35例）和對(duì)照組（35例），觀察組采用可吸收肋骨釘，對(duì)照組采用記憶合金接骨板進(jìn)內(nèi)固定治療。兩組患者性別、年齡、骨折部位、骨折數(shù)量和簡(jiǎn)明損傷標(biāo)準(zhǔn)及損傷嚴(yán)重度評(píng)分（AIS-ISS評(píng)分）等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，納入研究前所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的病例資料比較（±s）

表1 兩組患者的病例資料比較（±s）

注：AIS-ISS：簡(jiǎn)明損傷標(biāo)準(zhǔn)及損傷嚴(yán)重度評(píng)分

觀察組對(duì)照組35 35 21/14 23/12 40.1±5.4 39.7±5.1 26 24 9 11 4.3±0.6 4.5±0.7 24.8±5.7 25.1±5.4組別 例數(shù) 性別（例，男/女）年齡（歲）骨折數(shù)量（根）AIS-ISS評(píng)分（分）骨折部位（例）單側(cè) 雙側(cè)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 兩組患者入院后均立即予以吸氧，對(duì)合并血胸、氣胸或血?dú)庑卣咝写才孕厍婚]式引流，胸帶外固定，并予以補(bǔ)液、擴(kuò)容及止血等對(duì)癥支持治療。同時(shí)處理其他部位需要緊急處理的合并癥，待患者病情穩(wěn)定后行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 觀察組 采用氣管雙腔插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位。如術(shù)前檢查患者合并胸內(nèi)臟器損傷，常規(guī)開胸探查行相應(yīng)的治療；如術(shù)前檢查明確無(wú)胸內(nèi)臟器的損傷，直接在胸壁預(yù)定切開處作切口，不進(jìn)入胸腔而行胸膜外操作，根據(jù)骨折的部位及數(shù)量選擇縱切口或者橫切口，肌纖維方向鈍性分離，暴露好骨折斷端，用合適的骨孔尺進(jìn)行兩斷端擴(kuò)髓至適宜大小，注意勿損傷肋間動(dòng)靜脈和肋間神經(jīng)，用持釘鉗鉗夾相應(yīng)型號(hào)可吸收肋骨釘插入骨髓腔內(nèi)行內(nèi)固定，將肋骨兩斷端向中間對(duì)合行解剖復(fù)位，在兩斷端鉆孔后用絲線和可吸收線捆扎固定，固定完成后放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉切口[7]。

1.2.3 對(duì)照組 同法顯露骨折斷端，將其解剖復(fù)位，測(cè)量肋骨橫徑，根據(jù)其大小選擇相應(yīng)型號(hào)的記憶合金接骨板作內(nèi)固定，先置于無(wú)菌冰生理鹽水中浸泡3～5 min，用撐開器緩慢撐開接骨板齒臂，迅速?gòu)墓钦厶幧戏交蛳路教子诠钦厶幧糟Q夾齒臂，用40～45℃的溫鹽水紗布外敷加快齒臂閉合，其余處理方法同觀察組[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等。術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查X線了解骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

兩組患者手術(shù)均成功。觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛率和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較（±s）

觀察組對(duì)照組t/χ2 值P值35 35 113.3±28.6 109.4±30.4 0.31＞ 0.05 100.4±21.5 97.6±39.2 0.40＞ 0.05 4（11.43）11（31.43）4.16＜ 0.05 3.82±0.69 5.01±1.04 2.24＜ 0.05 5.47±0.82 5.69±0.94 0.29＞ 0.05 10.29±2.06 10.48±2.09 0.14＞ 0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后鎮(zhèn)痛率[n（%）]術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 術(shù)后胸管引流時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)中未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.40，P＞ 0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查胸部X線，兩組患者均無(wú)骨折再移位。

3 討論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最常見(jiàn)，占胸部創(chuàng)傷80%～90%。近年來(lái)，隨著交通事故的增多，肋骨骨折，尤其是多發(fā)性肋骨骨折的發(fā)病率逐年增加[9]。肋骨骨折以往采用鎮(zhèn)痛、局部加壓包扎、外牽引固定等非手術(shù)治療方法，其優(yōu)點(diǎn)是操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，避免手術(shù)的創(chuàng)傷，但治療后出現(xiàn)胸部劇烈疼痛、長(zhǎng)期臥床、胸廓畸形愈合及呼吸道并發(fā)癥（肺炎、肺不張和呼吸困難）等缺點(diǎn)日益引起臨床的關(guān)注[10-11]。多處性肋骨骨折特別是出現(xiàn)連枷胸可引起胸壁浮動(dòng)，如不進(jìn)行及時(shí)有效的固定可出現(xiàn)不能緩解的呼吸窘迫，易發(fā)生嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，行非手術(shù)治療療效欠佳，死亡率較高[12-13]。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)多發(fā)性肋骨骨折的患者早期行肋骨內(nèi)固定術(shù)，可明顯減輕患者的胸痛及呼吸窘迫癥狀，改善患者的呼吸與循環(huán)功能障礙，能有效挽救患者的生命[14]。

多發(fā)性肋骨骨折的治療原則是盡早恢復(fù)胸廓的完整性和糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)。治療肋骨骨折內(nèi)固定材料較多，以往常采用的有鋼絲、克氏針和肋骨鋼板等，手術(shù)創(chuàng)傷大，操作相對(duì)較復(fù)雜、存在金屬腐蝕及二次手術(shù)取出等缺點(diǎn)，限制了其廣泛應(yīng)用[15]。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板逐漸應(yīng)用于治療肋骨骨折的治療中?？晌绽吖轻?shù)闹匾煞譃樽笮廴樗?，其初始?qiáng)度略高于皮質(zhì)骨的強(qiáng)度，植入人體后隨時(shí)間推移經(jīng)水解效應(yīng)后其強(qiáng)度逐漸減弱，至3～5年后其強(qiáng)度可完全消失，降解為水與二氧化碳排出體外，對(duì)人體無(wú)明顯的危害[16]。記憶合金接骨板治療肋骨骨折可實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，不需要鋼絲、螺釘?shù)容o助材料，術(shù)中不需在肋骨上鉆孔，不需過(guò)多剝離骨膜，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量，并不會(huì)對(duì)骨髓腔帶來(lái)?yè)p傷，不影響骨折斷端血供，并具有抗骨折旋轉(zhuǎn)性，有利于牢靠地固定骨折部位，促使骨折端的良性生長(zhǎng)，但其材料價(jià)格較高，限制了其臨床推廣應(yīng)用[17]。

吳祥勝等[18]研究發(fā)現(xiàn)可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效優(yōu)于記憶合金接骨板，具有術(shù)中失血量少，術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后下床活動(dòng)早和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛率和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯少于對(duì)照組。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查均無(wú)骨折再移位。表明可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板均是治療多發(fā)性肋骨骨折較理想的術(shù)式，前者在術(shù)后鎮(zhèn)痛率和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)，且無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦。應(yīng)用可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可吸收肋骨釘可自行降解，對(duì)人體無(wú)明顯毒副作用，無(wú)需二期手術(shù)取出。②可吸收肋骨釘骨髓腔內(nèi)固定，及時(shí)恢復(fù)肋骨連續(xù)性，而使肋骨解剖復(fù)位而保持胸廓外形，有利于骨折愈合，減少胸廓畸形愈合。③可吸收肋骨釘固定后可減輕患者的胸痛，有利于患者咳嗽排痰，減少呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。④可吸收肋骨釘是一種高分子材料，無(wú)金屬腐蝕性，不干擾術(shù)后放射學(xué)或影像學(xué)復(fù)查，便于術(shù)后及時(shí)評(píng)價(jià)手術(shù)效果[19-20]。

綜上所述，可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板均是治療多發(fā)性肋骨骨折較理想的術(shù)式，前者在術(shù)后鎮(zhèn)痛率和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)，且無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Richardson JD，F(xiàn)ranklin GA，Hefley S，et al.Operative fixationofchestwallfractures：anunderusedprocedure？ [J].Am Surg，2007，73（6）：591-597.

[2]鄧軒賡，熊小明，萬(wàn)躉，等.多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療對(duì)照研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：127-130.

[3]MaxwellCA，MionLC，DietrichMS.Hospitalizedinjuredolder adults：clinical utility of a rib fracture scoring system[J].J Trauma Nurs，2012，19（3）：168-174.

[4]Vyhnánek F，Skála P，Skrabalová D.A contribution of multidetector computed tomography to indications for chest wall stabilisation in multiple rib fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2011，78（3）：258-261.

[5]樓兆恒，吳志廣.可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折臨床體會(huì)[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（3）：503-504.

[6]肖接承，華菲，朱江，等.鎳鈦合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定在合并連枷胸的多發(fā)傷的救治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27（9）：806-808.

[7]喬慶，李曉斌，李強(qiáng)，等.可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折[J].上海醫(yī)學(xué)，2008，31（12）：890-891.

[8]Yamamoto L，Schroeder C，Morley D，et al.Thoracic trauma：the deadly dozen[J].Crit Care Nurs Q，2005，28（1）：22-40.

[9]Skowronek P，Dutka J，Skowronek M，et al.Treatment of open femur fracture with critical bone loss of femoral shaft in politrauma patient-case report[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2011，76（5）：291-294.

[10]KuzykPR，SchemitschEH，DaviesJE.Abiodegradablescaffold for the treatment of a diaphyseal bone defect of the tibia[J].J Orthop Res，2010，28（4）：474-480.

[10]王立利.手術(shù)內(nèi)固定治療多根多出肋骨骨折[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2005，12（7）：859-860.

[11]孫居仙，徐志飛.肋骨骨折治療選擇及療效評(píng)價(jià)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（3）：275-277.

[12]Flagel BT，Luchette FA，Read RL，et al.Half-a-dozen ribs：the break point for mortality[J].Surgery，2005，138（4）：723-725.

[13]周謙君，彭壽行，張雄，等.創(chuàng)傷性不穩(wěn)定胸壁手術(shù)治療[J].上海醫(yī)學(xué)，2005，28（10）：883-884.

[14]徐志飛，孫居仙.肋骨骨折的診療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（6）：481-482.

[15]陳文，楊正府.早期內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折40例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（4）：356-358.

[16]楊異，何偉偉，高宗禮，等.可吸收肋骨釘治療多發(fā)肋骨骨折[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（7）：439-440.

[17]焦昌結(jié)，易云峰，陳亮，等.記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：106-107.

[18]吳祥勝，范虹，蔣徽川，等.可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板在治療多根多處肋骨骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（4）：388-390.

[19]袁濤，馬彪，米學(xué)偉，等.DR與多層螺旋CT三維重建技術(shù)在肋骨骨折診斷中的對(duì)比應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（8）：64-66.

[20]黃鏗，謝揚(yáng)，徐玉玲，等.非手術(shù)治療連枷胸69例的治療指征和療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（8）：50-51.