胸部腫瘤調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療心臟放射線(xiàn)受量及動(dòng)態(tài)心電圖改變的比較分析

楊海明 楊蘇萍 彭 旭 覃曉波

1.廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院放療中心，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，廣西南寧 530021

放射治療技術(shù)主要有常規(guī)放射治療（conventional radiotherapy，CRT）和調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），CRT 為二維照射，由于本身的技術(shù)局限，靶區(qū)內(nèi)劑量不均勻，對(duì)周?chē)＝M織損傷較大，而胸部腫瘤與心臟相鄰，放射治療時(shí)心臟不可避免地接受一定劑量照射，可出現(xiàn)放射性心臟損傷（radiation-induced heart damage，RIHD）[1-2]，導(dǎo)致心電圖改變[3-4]，IMRT作為一種高度適型而且能精確調(diào)節(jié)劑量分布的放療手段，其對(duì)胸部腫瘤患者心電圖的影響，目前鮮有報(bào)道。因此本研究通過(guò)分析心臟放射線(xiàn)受量及動(dòng)態(tài)心電圖 （dynamic electrocardiogram，DCG）改變，對(duì)比IMRT與CRT對(duì)DCG的影響，為胸部腫瘤的精確放療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2013年8月廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院放療中心及廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤中心住院的胸部腫瘤患者100例，所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤，均排除高血壓、冠心病、肺心病、心肌病、心肌炎等疾病，通過(guò)與患者協(xié)商確定治療方案，分為IMRT組及CRT組。IMRT組患者50例，其中男30例，女20例，年齡22～85歲，平均（55.72±18.89）歲；其中左肺癌 18 例，左乳腺癌 16例，食管癌16例。CRT組患者50例，其中男28例，女22 例；年齡 21～84 歲，平均（56.17±17.72）歲；其中左肺癌17例，左乳腺癌14例，食管癌18例。兩組年齡、性別、腫瘤類(lèi)型一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人簽署知情同意書(shū)。

1.2 IMRT方案

患者放療前經(jīng)西門(mén)子螺旋CT（sensation open）全胸部4 mm層厚連續(xù)掃描定位，行圖像重建。采用Synergy型直線(xiàn)加速器及飛利普放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（Pinnacle3）和CMS放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（XIO）進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)與治療，按照ICRU50號(hào)和62號(hào)報(bào)告規(guī)定進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，腫瘤體積（GTV）為臨床和影像檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤（GTV-P）和局部淋巴結(jié)（GTV-N，在定位CT下大于或等于10 mm判斷為陽(yáng)性淋巴結(jié)）。GTV-P在腫瘤窗勾畫(huà)，GTV-N在縱膈窗勾畫(huà)。臨床靶體積（CTV）為GTV外放5～8 mm（原發(fā)灶鱗癌GTV外放6 mm，腺癌GTV外放8 mm以及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV外放5 mm）。計(jì)劃靶體積（PTV）根據(jù)擺位誤差和患者呼吸動(dòng)度決定。放療劑量50～60 Gy。記錄患者心臟劑量-體積直方圖（dose volume histogram，DVH）相關(guān)參數(shù)，包括 V10、V20、V30、V40、V50、V60，分別代表受到 20、30、40、50、60 Gy 劑量照射的心臟體積占心臟總體積的百分比。

1.3 CRT方案

患者放療前同樣經(jīng)CT定位，同樣經(jīng)計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，采用前后兩野對(duì)穿照射，2 Gy/次，放療劑量50～60 Gy。同樣記錄心臟DVH的相關(guān)參數(shù)。

1.4 DCG檢查

采用美國(guó)世紀(jì)3000十二導(dǎo)同步全息24 h DCG記錄儀，分別于治療前、受照30、60 Gy時(shí)進(jìn)行24 h DCG監(jiān)測(cè)，DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)為《黃宛臨床心電圖學(xué)》第6版。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心臟不同劑量線(xiàn)比較

IMRT 組心臟 V30、V40、V50均明顯低于 CRT 組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）；兩組間心臟 V10、V20、V60比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心臟不同劑量線(xiàn)比較（%，±s）

表1 兩組患者心臟不同劑量線(xiàn)比較（%，±s）

注：CRT：常規(guī)放射治療；IMRT：調(diào)強(qiáng)放射治療

IMRT組CRT組t值 P值55.2±23.4 59.8±25.1 0.948 0.346 46.7±20.2 50.2±22.4 0.821 0.414 31.9±13.6 42.1±14.9 3.575 0.001 22.1±9.4 33.2±10.1 5.689 0.000 11.7±5.3 20.5±7.6 6.716 0.000 5.9±2.3 6.7±2.8 1.561 0.122組別 V10 V20 V30 V40 V50 V60

2.2 兩組患者治療前、受照30 Gy、受照60 Gy DCG異常發(fā)生率比較

IMRT組及CRT組治療前、受照30 Gy、受照60 Gy時(shí)DCG異常發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前兩組 DCG異常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），受照 30、60 Gy時(shí) IMRT 組DCG異常發(fā)生率均低于CRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、V30、V60DCG異常發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

CRT即二維放射治療技術(shù)，是通過(guò)X線(xiàn)模擬機(jī)獲得患者二維層面的解剖信息，然后將相關(guān)信息輸入放射治療計(jì)劃系統(tǒng)完成放射治療計(jì)劃。放射治療計(jì)劃的完成速度較快，是一種簡(jiǎn)單、初級(jí)的放射治療方式。IMRT是腫瘤放射治療的一項(xiàng)新技術(shù)，在三維適形放療的基礎(chǔ)上，采用計(jì)算機(jī)三維逆向治療計(jì)劃和CT模擬定位，通過(guò)改變靶區(qū)內(nèi)射線(xiàn)強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)任何一點(diǎn)都能得到理想的劑量，同時(shí)可將要害器官所受劑量限制在可耐受范圍內(nèi)，令靶區(qū)外緊鄰的正常組織受量降到最低。IMRT能夠克服CRT設(shè)野困難、劑量分布不均勻等問(wèn)題，特別有利于位置較深、與周?chē)匾＝M織器官聯(lián)系緊密、形狀不規(guī)則的腫瘤的放射治療[5]。常興華等[6]對(duì)IMRT及CRT進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均可較好地覆蓋計(jì)劃靶區(qū)，但調(diào)強(qiáng)放射療法在適形度和劑量分布上更占優(yōu)勢(shì)，且對(duì)心肺的傷害更小。孫力立等[7]比較乳腺癌保乳術(shù)后IMRT與CRT靶區(qū)及相關(guān)器官放射線(xiàn)受量亦得出與常興華等相似結(jié)論。本研究顯示IMRT組心臟V30、V40、V50均顯著低于CRT組（均P<0.05），提示IMRT作為精確放療技術(shù)，在同等照射劑量時(shí)，對(duì)心臟的照射體積顯著低于CRT，減少了心臟受量，能顯著減少大體積、高劑量照射對(duì)心臟的影響，比CRT能更好地保護(hù)心臟，而心臟V10、V20、V60兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低劑量照射時(shí)，由于CRT采用前后野對(duì)穿照射技術(shù)，使射野內(nèi)照射劑量高，而射野外心臟所受劑量急劇下降，而IMRT采用多角度射野技術(shù)，不可避免引起靶區(qū)周邊低劑量區(qū)受照體積增大，常使位于靶區(qū)旁的心臟受照體積增大。高劑量照射時(shí)，兩組的高劑量區(qū)均落在靶區(qū)而非心臟，故無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，符合制定合格放療計(jì)劃要求。

國(guó)內(nèi)外研究表明，在放療中、后心電圖異常發(fā)生率達(dá)28.7%～61.5%，而放療前存在異常的心電圖也會(huì)在放療后加重[8-11]。CRT后心電圖改變發(fā)生率高達(dá)56.6%～68.9%[4，10]。 Anney 等[12]研究發(fā)現(xiàn)在 CRT 中，心臟并發(fā)癥發(fā)生率均值達(dá)（7.4±5.6）%，在采用精確放療后下降為（0.3±0.6）%，精確放療晚期心臟并發(fā)癥發(fā)生率比CRT減少23倍。本研究顯示，IMRT組及CRT組治療前、V30、V60時(shí)DCG異常發(fā)生率比較存在高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），受照 30、60 Gy 時(shí) IMRT 組 DCG異常發(fā)生率均低于CRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示兩種治療方法均可引起心臟損傷，但影響程度不同，CRT組DCG改變明顯高于IMRT組，因此認(rèn)為，IMRT對(duì)心臟損傷較CRT輕，DCG異常改變亦輕，此與黃志松等[4]觀點(diǎn)相一致。

綜上所述，兩種治療方法均可引起DCG改變，但在相同劑量照射時(shí)，IMRT組心臟受照體積減少，DCG改變更輕，對(duì)心臟損傷更少，比CRT安全性好，有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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