椎動(dòng)脈V1、V2段的扭曲與頸源性眩暈的相關(guān)性

居克舉 高社榮 曹 化 程冠亮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223300)

頸椎病有脊髓型、神經(jīng)根型、食管型、交感神經(jīng)型、椎動(dòng)脈型等多種類型，通過(guò)臨床癥狀及影像檢查大部分能夠確診，但椎動(dòng)脈型頸椎病(即頸源性眩暈)的診斷常缺乏明確的依據(jù)，有學(xué)者認(rèn)為是骨質(zhì)增生橫突孔狹窄或是交感神經(jīng)受到刺激引起，但缺乏影像學(xué)指標(biāo)〔1〕；本研究分析椎動(dòng)脈扭曲的原因及其與頸源性眩暈的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 我院2008年3月至2011年10月確定頸源性眩暈組24例，其中男14例，女10例，年齡34～85〔平均(67.00±11.52)〕歲，合并高血壓7例，糖尿病2例；同期入院的其他疾病患者為對(duì)照組68例，男45例，女23例，年齡16～83〔平均(61.03±13.28)〕歲，合并高血壓25例，糖尿病8例，無(wú)眩暈癥狀，排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷頸源性眩暈，以眩暈為首發(fā)癥狀，發(fā)作常與頭頸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或搖擺飄忽，伴有或不伴有惡心嘔吐心慌出汗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病因診斷明確的眩暈患者，如突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎、良性發(fā)作性位置性眩暈、美尼爾綜合征、腦干小腦梗死等；②頭顱磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)有明確病灶可以引起眩暈發(fā)作；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像(DCE-MRA)檢查示椎基底動(dòng)脈有明顯狹窄閉塞性改變，一側(cè)缺如，可能影響后循環(huán)供血者。④有嚴(yán)重的心肺肝腎等疾病。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2檢查方法 均進(jìn)行頭顱MRI及顱頸部DCE-MRA檢查，采用荷蘭產(chǎn)Siemens Magneton Avanto 1.5MRI儀，磁顯葡胺30 ml為增強(qiáng)劑靜脈推注進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血管成像。

1.3測(cè)量方法 取DCE-MRA上能顯示最大扭曲角度的位相，采用屏幕E尺工具進(jìn)行測(cè)量，分別以血管扭曲段兩端及頂點(diǎn)作直線，以兩線相交角的補(bǔ)角評(píng)價(jià)血管扭曲程度，<45°計(jì)為0，45°～90°之間計(jì)為0.5，90°～135°計(jì)為1.5，>135°或呈環(huán)狀計(jì)為2.0，有多段扭曲者以兩段結(jié)果相加計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié) 果

眩暈組左右兩側(cè)椎動(dòng)脈V1、V2段的扭曲程度均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。雙側(cè)椎動(dòng)脈V1段扭曲(左側(cè)r=0.381，P=0.000；右側(cè)r=0.316，P=0.002)與年齡呈正相關(guān)(P<0.01)，V2段(左側(cè)r=0.095,P=0.373;右側(cè)r=0.202,P=0.054)與年齡無(wú)顯著相關(guān)(P>0.05)。

表1 椎動(dòng)脈V1、V2段扭曲與眩暈的關(guān)系±s)

3 討 論

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓，其缺血可以累及內(nèi)耳前庭神經(jīng)核小腦等結(jié)構(gòu)，從而引起眩暈發(fā)作，因此對(duì)于頸源性眩暈的認(rèn)識(shí)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于椎體骨質(zhì)增生導(dǎo)致橫突孔狹窄壓迫椎動(dòng)脈或是由于增生的骨贅刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致血管痙攣所致〔1〕，但是學(xué)者〔2〕研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈狹窄最常發(fā)生的部位在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及開口處，頸段極少見，從而對(duì)頸源性眩暈是橫突孔狹窄壓迫椎動(dòng)脈的假設(shè)產(chǎn)生質(zhì)疑。本研究結(jié)果提示頸源性眩暈的發(fā)生與椎動(dòng)脈扭曲有一定的聯(lián)系。其機(jī)制一方面可能由于血管的扭曲導(dǎo)致血流方向的多次改變?cè)黾恿搜鞯淖枇?，王睿麗等?〕通過(guò)凸陣探頭測(cè)量頸動(dòng)脈扭曲近端和遠(yuǎn)端血流速度，證實(shí)了扭曲對(duì)血流的影響，是導(dǎo)致腦供血下降的原因之一；另一方面，扭曲的血管，在頸部作旋轉(zhuǎn)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)易發(fā)生扭轉(zhuǎn)打折，甚至引起血管痙攣狹窄，從而導(dǎo)致血流量明顯下降，張兆巖等〔4〕和姜建元等〔5〕通過(guò)動(dòng)態(tài)研究證實(shí)，頸椎退變患者，在進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)動(dòng)作位置上作動(dòng)態(tài)MRA檢查常出現(xiàn)局限性狹窄、扭曲等異常改變支持文獻(xiàn)〔2〕推測(cè)；Bauer等〔6〕通過(guò)血管造影研究也發(fā)現(xiàn)在正常位置看到的動(dòng)脈扭曲在頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)扭曲的更厲害，動(dòng)態(tài)的腦血管造影可以發(fā)現(xiàn)扭曲動(dòng)脈同側(cè)的腦血管顯影延遲。因此，可以認(rèn)為椎動(dòng)脈扭曲是導(dǎo)致腦血流的下降的原因之一，尤其是在頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)，扭曲的血管更易發(fā)生進(jìn)一步扭曲甚至痙攣狹窄，是導(dǎo)致頸源性眩暈的原因之一。

椎動(dòng)脈V1段游離，V2段是較為固定的，王志杰等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)青春期后頸椎間盤中的蛋白多糖酶活性隨著年齡的增加而增加，使椎間盤基質(zhì)分解加速和不斷受到的機(jī)械應(yīng)力共同作用導(dǎo)致椎間盤退變。劉偉聰?shù)取?〕通過(guò)尸體解剖測(cè)量發(fā)現(xiàn)椎間盤退變表現(xiàn)為其隨著年齡的增長(zhǎng)厚度全面下降，椎體在壓力的作用下也可發(fā)生慢性壓縮性骨折，導(dǎo)致其高度降低。因而筆者考慮椎動(dòng)脈扭曲的原因并不是椎動(dòng)脈本身發(fā)生了病變延長(zhǎng)，而是繼發(fā)于隨著年齡的增長(zhǎng)而縮短的椎體椎間盤，Togay-Isikay等〔9〕研究也認(rèn)為其與高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化無(wú)明顯因果關(guān)系，僅與年齡相關(guān)。椎動(dòng)脈V2段走行在橫突孔內(nèi)，橫突孔之間的游離段距離較短，隨著年齡的增長(zhǎng)椎體椎間盤退變壓縮反映在相鄰椎體之間的距離并不大，因此扭曲程度較輕，而V1段從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后在頸部走行較長(zhǎng)，從開口至頸6橫突孔處無(wú)骨性支撐，累積頸6、7、頸7胸1椎間盤、頸7胸1椎體等多部位退變壓縮的長(zhǎng)度，因此扭曲更明顯。但筆者也發(fā)現(xiàn)有少數(shù)年輕患者出現(xiàn)明顯椎動(dòng)脈扭曲，其原因可能源于先天性椎動(dòng)脈發(fā)育異?；騽?dòng)脈壁的病變，有待進(jìn)一步研究。

對(duì)于椎動(dòng)脈扭曲，無(wú)癥狀者或許無(wú)需特殊治療，對(duì)于缺血發(fā)作者，目前仍以內(nèi)科對(duì)癥治療為主，但對(duì)于部分內(nèi)科治療效果不好，常有缺血反復(fù)發(fā)作的患者，在排除了其他因素的前提下，是否應(yīng)該考慮手術(shù)治療？ Benes〔10〕和Aleksic等〔11〕分別對(duì)部分頸動(dòng)脈扭曲患者進(jìn)行松解術(shù)移位血管重建術(shù)治療，收到了良好的效果，但對(duì)椎動(dòng)脈扭曲，目前尚未見相關(guān)報(bào)道。

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