鼻淚管逆行置管治療老年慢性淚囊炎48例

楊衛(wèi)華 方 暉 韓 偉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科，浙江 杭州 310000)

不同年齡層次患者慢性淚囊炎進行鼻淚道逆行置管，手術(shù)效果存在差異。本研究觀察鼻淚道逆行置管治療老年患者慢性淚囊炎患者的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 2010年1～12月我院確診的老年慢性淚囊炎患者49例(49眼)為研究組，其中男15例(15 眼)，女34例(34眼)，年齡60～74(平均66)歲；隨機選取同期慢性淚囊炎患者43例(43眼)為對照組，其中男18例(18眼)，女25例(25眼)，年齡30～44(平均37)歲。病程0.5～10年，其中病程5年以上者28例28眼，1～5年者51例51眼，1年以內(nèi)者13例13眼。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①淚溢或伴流膿，壓迫淚囊部或沖洗淚道膿性分泌物反流;②無淚囊區(qū)腫塊及急性炎癥;③所有患者上或下淚小管及淚總管通暢，術(shù)中淚道探通鼻淚管時無明顯阻力，以確定阻塞部位位于鼻淚管;④未行淚道探通、淚道激光、淚道置管等治療，排除既往淚小點、淚小管、淚總管狹窄、炎癥及明顯瘢痕體質(zhì)者;⑤耳鼻喉科會診排除鼻竇炎、鼻腔腫物、嚴重鼻腔狹窄、嚴重鼻黏膜萎縮及鼻中隔彎曲等不宜手術(shù)者。均知情同意。

1.3手術(shù)材料 ①帶引線的淚道再通管，進口硅橡膠材質(zhì)，長30 mm，外徑3.0 mm。②淚道擴張硅膠條，直徑3.0 mm。③尼龍導(dǎo)絲，長35 cm。④淚道探通針(針頭已磨圓鈍的9號腰椎穿刺針)。⑤取線鉤、淚點擴張器、淚道沖洗針頭、鼻鉗、槍狀鑷、額鏡等。

1.4手術(shù)方法 兩組患者均按同種臨床路徑進行治療，均由同一名有豐富淚道手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成。術(shù)前用慶大霉素加生理鹽水反復(fù)沖洗淚囊，清除積存于淚囊的膿性分泌物?；颊哐雠P，結(jié)膜囊滴鹽酸丙美卡因(愛爾凱因)滴眼液，1次/5 min，共3次，行表面麻醉。1%地卡因和呋麻滴鼻液混合液棉片放置于患側(cè)下鼻道，置5 min后取出，以收斂下鼻甲和麻醉鼻黏膜。2%利多卡因2 ml加0.75%布比卡因2 ml行滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)眼常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾，淚小點擴張器擴張下淚點，從下淚小管插入淚道探通針，插入過程與淚道探通術(shù)相同，探通阻塞部位至鼻腔后拔出針芯，從針腔內(nèi)插入尼龍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在鼻腔卷曲成圈，用取線鉤從鼻腔鉤出導(dǎo)絲，系上錐形淚道擴張條引線，上拉擴張條，擴張淚道約5 min，拔出淚道擴張條，但引線留在淚道中。以擴張條引線帶出淚道再通管引線于淚小點外，抽去淚道擴張條引線，上拉淚道再通管至鼻淚管中，上端達淚囊。去除淚道再通管兩端引線，淚道沖洗通暢。置管即完成。

1.5術(shù)后處理 給予口服抗生素3 d；左氧氟沙星滴眼液點眼4次/d，使用1個月；1%呋麻滴鼻液滴鼻3次/d，使用3 d。術(shù)后前3 d每天用慶大霉素4萬U加生理鹽水5 ml沖洗淚道一次。術(shù)后1、2、1、3、6、12個月復(fù)診行生理鹽水5 ml淚道沖洗1次，觀察淚道沖洗是否通暢。囑患者避免擤鼻、劇烈打噴嚏等動作。所有患者均不拔除留置的淚道再通管。

1.6觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6、12個月行生理鹽水5 ml淚道沖洗1次，觀察淚道沖洗是否通暢。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 運用SAS9.2統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

所有患者均經(jīng)鼻淚管成功逆行插入淚道再通管。少數(shù)患者術(shù)后1 w內(nèi)有局部腫脹，未見眼部、鼻腔出血等其他不適，未給予特殊處理。兩組淚道沖洗通暢率術(shù)后1個月無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后3、6、12個月有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。均無眼部及鼻部并發(fā)癥發(fā)生，無淚道再通管移位、脫落。

表1 兩組術(shù)后淚道沖洗通暢率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前慢性淚囊炎的治療方法甚多，除去淚囊感染病灶，建立鼻內(nèi)引流道，仍是現(xiàn)代治療的基本原則〔1〕。療效較理想的有傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)，前者因術(shù)后切口瘢痕，手術(shù)損傷大，患者一般不愿意接受，且手術(shù)操作相對復(fù)雜、耗時長，手術(shù)方法存在明顯不足，老年人常被列為相對禁忌證〔2〕。而后者優(yōu)點面部無瘢痕，內(nèi)鏡提供清晰的視野并可同時處理鼻腔疾病，手術(shù)成功率已經(jīng)接近傳統(tǒng)的外路手術(shù)〔3〕，但因手術(shù)操作難度大、費用高，難以普及，且一般要求全麻下手術(shù)。以上兩種手術(shù)方法盡管療效較為肯定，但仍有一定的手術(shù)失敗率。近年開展的淚道激光術(shù)〔4〕或聯(lián)合置管術(shù)、高頻電聯(lián)合淚道插管，需要購置相關(guān)設(shè)備，有的置管為硬膜外麻醉管，術(shù)后留取一定長度固定于眼瞼，影響美容。

本研究在淚道探通術(shù)后置入淚道再通硅管做支撐物，淚道再通管在淚囊和鼻淚管中起支撐作用，避免了鼻淚管再次狹窄和阻塞。所用的淚道再通管為硅膠管，無明顯毒性和刺激性、生物相容性好、基本不老化，長期置管多無不適〔5〕，且該管具有一定的彈性和韌性，成空心，便于淚液通過，引流效果好，可以充分引流淚囊中的淚液和分泌物，可達到代替正常鼻淚管功能的目的。鼻淚管逆行插入淚道再通管的主要優(yōu)點為：①操作相對簡單、安全，局麻下完成，無需特殊器械，可以在門診開展，尤其適合老年患者。②手術(shù)效果明顯、迅速，并且花費少。③對組織損傷小，不易出血，不切開皮膚，不鑿骨，不廢棄生理性淚道，符合生理要求，可重復(fù)性好，即使手術(shù)失敗后也可再次植入或改用其他治療方法，如淚囊未萎縮可行淚囊鼻腔吻合手術(shù)〔6〕。④患者痛苦小，面部無瘢痕，淚道再通管的外形與淚囊鼻腔結(jié)構(gòu)吻合，且管徑及管身彈性好、質(zhì)地軟，順應(yīng)性好，長度符合淚囊及鼻淚管的解剖，可以準(zhǔn)確容易地將硅膠引流管植入鼻淚管，并穩(wěn)固嵌于淚囊，術(shù)后無植入管外露固定于面部的缺點，不影響患者的面容和日常生活，易于接受治療。⑤特別適用于急于內(nèi)眼手術(shù)患者及年老體弱伴有高血壓、糖尿病、出血傾向等全身疾病不宜行淚囊鼻腔吻合術(shù)者。

淚道置管失敗的主要原因有手術(shù)操作、淚道解剖、術(shù)后處理不當(dāng)?shù)取?〕。施行鼻淚管逆行置管治療需要注意：①術(shù)中淚道探通一次成功，避免反復(fù)探通及探通方向偏離，切忌粗暴，防止損傷淚小點，探針進入吻合道時僅需輕輕加壓即可探通，防止損傷正常淚道甚至形成假道。②沿鼻淚管方向牽拉淚道擴張管及淚道再通管，減少牽引線牽拉時的切割作用對淚道黏膜的損傷淚點外?！袄徥健鄙舷聛砘剌p拉數(shù)次淚道擴張管，除去阻塞鼻淚管的炎變組織，使其充分擴大，為置入硅膠管提供足夠的空間。③牽拉淚道再通管時有兩次突破感，第一次突破感提示進入鼻淚管，第二次突破感提示進入淚囊部。④圍術(shù)期淚道沖洗不能過于頻繁，要求“無創(chuàng)”淚道沖洗，盡量避免淚道沖洗針頭對淚道黏膜損傷，影響其對淚液的虹吸作用甚至造成淚小管或淚總管阻塞。⑤部分老年患者特別是老年女性患者鼻部偏短，術(shù)中應(yīng)根據(jù)鼻型對淚道再通管進行修剪，以免插管后淚道再通管部分暴露在鼻前庭內(nèi)而造成鼻部不適及置管移位、脫落可能。本研究中，造成兩組通暢率差異的原因可能是手術(shù)損傷及淚道置管引發(fā)的黏膜損傷、肉芽增生。老年人體內(nèi)各器官組織系統(tǒng)可出現(xiàn)一系列形態(tài)學(xué)的退行性變化，這些變化導(dǎo)致生理功能和代謝功能減退。相比年輕患者，老年患者術(shù)后產(chǎn)生的愈合反應(yīng)更加輕微，淚道產(chǎn)生的肉芽組織相對少，從而淚道沖洗通暢率較高。老年患者普遍體質(zhì)差，合并眼部和全身病較常見，部分患者無法耐受鼻腔淚囊吻合術(shù)或急于行內(nèi)眼手術(shù)。鼻淚管逆行插入淚道再通管術(shù)為這部分老年患者慢性淚囊炎的治療提供一種很好的選擇。本方法與淚囊鼻腔吻合術(shù)療效相近〔3〕，文獻〔8〕報道鼻淚管置管手術(shù)成功率可達到100%，具有顏面部無切口，術(shù)后面部不遺留瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷輕，花費時間少，局麻下操作，無需住院治療。

4 參考文獻

1葛 堅.眼科學(xué)〔M〕.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：146-7.

2李春武，奚壽增.眼科顯微手術(shù)學(xué)〔M〕. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1999：626-33.

3范先群.眼整形外科學(xué)〔M〕. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009：353-7.

4徐國興. 激光眼科學(xué)〔M〕. 北京：高等教育出版社，2011：21-8.

5李鳳鳴. 眼科全書〔M〕. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1081.

6潘曉晶，祝 海，趙桂秋，等.淚小管斷裂吻合術(shù)后三種硅膠管留置方式的比較〔J〕.中國實用眼科雜志，2005；23(12)：1302-3.

7肖文星，張躍林，劉 璟，等.淚道逆行置管治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞〔J〕.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011；33(3)：233-4.

8高 鷹，潘英姿，李 梅，等.脈沖Nd:YAG激光聯(lián)合置管術(shù)治療淚道阻塞性疾病療效分析〔J〕.2011；29(11)：1179-82.