自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療腦出血近期臨床療效及對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

楊郁野 張宏義 于明月

(唐山工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

急性腦出血是近年來我國發(fā)病率較高的一類腦血管疾病，致殘率及致死率均較高，患者后期多遺留神經(jīng)功能障礙與肢體活動(dòng)障礙、語言障礙等，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。近年來，神經(jīng)干細(xì)胞移植在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷方面取得了一定的進(jìn)展，在治療腦卒中損傷及損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)方面有一定臨床療效。本文觀察急性腦出血患者采用自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞(MNCs)移植方法治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2011年2月至2012年6月，我院收治的33例急性腦出血患者作為研究對(duì)象，予鉆孔引流術(shù)，術(shù)后留置引流管，并注入自體MNCs懸液治療。選擇同期年、性別及病情嚴(yán)重程度相似但未行自體MNCs移植治療的急性腦出血患者66例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75周歲；符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為急性腦出血；患者入組時(shí)存在肢體或語言功能障礙；入組患者均有微創(chuàng)血腫清除術(shù)指征；家屬簽署知情同意書，自愿加入該臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)無肢體及語言功能障礙；嚴(yán)重肝腎功能不全者；出凝血功能異常者；合并惡性腫瘤患者；孕婦；無手術(shù)指征患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組33例，男21例，女12例，平均年齡(65.8±9.1)歲，出血量(60.6±22.1)ml；對(duì)照組男36例，女30例，平均年齡(68.1±10.6)歲，出血量(62.1±24.3)ml。兩組年齡、性別比例及病情嚴(yán)重程度基本一致，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1MNCs制備與移植 急性腦出血患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，在手術(shù)室進(jìn)行自體MNCs的抽取。首先對(duì)患者左側(cè)或右側(cè)髂后上棘進(jìn)行消毒，于8點(diǎn)位置1%利多卡因局麻滿意后應(yīng)用骨髓穿刺針抽取骨髓90～150 ml，并迅速置入含有枸櫞酸鈉抗凝的無菌培養(yǎng)瓶中，采用Ficoll法進(jìn)行密度梯度離心去除紅細(xì)胞、多核白細(xì)胞及細(xì)胞碎片，保留MNCs〔2〕。

1.2.2MNCs計(jì)數(shù)與移植 從上述骨髓穿刺中獲得的自體MNCs懸液0.5 ml加入生理鹽水稀釋至4 ml，并取其中1 ml懸液進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)?；颊咭鹘Y(jié)束前將自體MNCs懸液3.0 ml通過血腫引流管注入至血腫腔內(nèi)，注射完畢后拔除引流管并預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d〔3〕。

1.3觀察指標(biāo) 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，日?；顒?dòng)能力評(píng)分量表(Barthel評(píng)分)及修訂致殘量表(mRS) 分別對(duì)術(shù)前、術(shù)后第1天、1、2、4、8、12 w，比較兩組患者上述各評(píng)分及臨床有效率有無差別。mRS療效評(píng)價(jià)由神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，顯效：mRS降低>3級(jí)，有效：mRS降低>2～3級(jí)，無效：mRS降低<2級(jí)〔4〕。

2 結(jié) 果

2.1MNCs計(jì)數(shù) 自體MNCs為1.8×107～4.9×107/ml，平均(3.2±0.9)×107/ml。

2.2NIHSS評(píng)分 治療前兩組NIHSS評(píng)分無顯著差異，治療后兩組患者NIHSS評(píng)分于2 w后開始下降，至8 w與12 w時(shí)試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.3Barthel評(píng)分 治療前兩組Barthel評(píng)分無顯著差異，治療2 w后兩組患者Barthel評(píng)分開始上升，至12 w時(shí)試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.4mRS有效率 試驗(yàn)組治療后總有效率，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.5死亡率比較 治療隨訪期間試驗(yàn)組死亡4例，對(duì)照組死亡9例，兩組患者治療隨訪期間死亡風(fēng)險(xiǎn)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=0.90,95%CI:0.28～2.86，P>0.05)。

表1 兩組患者治療前及治療后NIHSS評(píng)分變化±s)

表2 兩組患者治療后Barthel評(píng)分隨時(shí)間變化情況±s)

表3 治療后兩組患者有效率比較〔n(%)〕

3 討 論

MNCs可取自自體，方便采集，易于分離，更重要的是，這一類細(xì)胞包含了骨髓中一系列干細(xì)胞、祖細(xì)胞，包括骨髓造血干細(xì)胞(HSCs),骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)、內(nèi)皮前體細(xì)胞(EPCs)等。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和部分臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)各種來源的干細(xì)胞移植治療腦出血是安全的，且均可改善患者的神經(jīng)功能〔5〕。李計(jì)成等〔6〕應(yīng)用神經(jīng)干細(xì)胞治療腦出血后遺癥，結(jié)論是安全有效。Kelly等〔7〕應(yīng)用人類脂肪干細(xì)胞移植治療腦出血大鼠，發(fā)現(xiàn)癥狀改善，但未檢測到移植細(xì)胞向神經(jīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

本研究結(jié)果說明，自體MNCs移植治療腦出血近期臨床療效顯著，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。由于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效及安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。雖然目前研究顯示干細(xì)胞移植在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷(腦出血)等方面具有良好的臨床療效和前景，但臨床實(shí)際操作過程中仍存留有許多問題需要解決。如移植部位的選擇、移植時(shí)機(jī)的把握以及移植后的安全性和遠(yuǎn)期療效等等問題，目前仍沒有達(dá)成一致〔8,9〕。

有研究顯示，移植部位的選擇對(duì)移植成功率至關(guān)重要，Kelly等〔7〕研究結(jié)果認(rèn)為，在腦出血患者中將干細(xì)胞通過微創(chuàng)方法直接注入腦出血周圍的移植成功率最高。本研究也說明直接將干細(xì)胞移植到損傷部位臨床有效率較高。干細(xì)胞注射到損傷周圍，可直接參與神經(jīng)組織的修復(fù)重建，有利于該區(qū)域神經(jīng)功能的恢復(fù)和臨床療效的提高。移植時(shí)機(jī)的把握，目前仍沒有定論，部分動(dòng)物研究顯示，干細(xì)胞存活率與移植時(shí)間并無太大關(guān)系〔10〕。但我們認(rèn)為，腦出血早期，患者腦水腫嚴(yán)重，周圍神經(jīng)組織受到血腫和水腫擠壓，存在一定的損傷；同時(shí)，出血造成該區(qū)域的神經(jīng)遞質(zhì)、微環(huán)境發(fā)生劇烈變化，炎癥因子及一些氧自由基的存在對(duì)于移植干細(xì)胞的存活是不利的。因此，在本研究中，我們對(duì)患者進(jìn)行血腫引流，待引流充分、拔除引流管前進(jìn)行干細(xì)胞移植，這樣避免了出血早期的多種不利因素，可能對(duì)提高移植干細(xì)胞的存活率有一定幫助。關(guān)于干細(xì)胞移植的安全性問題也是目前爭論的熱點(diǎn)之一，有學(xué)者認(rèn)為，干細(xì)胞本身具備多方向分化潛能，將原有自體干細(xì)胞進(jìn)行移植后，其存活的微環(huán)境發(fā)生了劇烈變化，分化方向必然出現(xiàn)改變，且分化方向目前不具備可控性，這樣無疑增加了潛在風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，在近期安全性方面，MNCs移植相對(duì)安全。但本研究納入患者例數(shù)較少，且為單中心的臨床研究，難免受到各項(xiàng)偏倚的影響，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，因而其遠(yuǎn)期臨床療效及安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。

4 參考文獻(xiàn)

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