右美托咪啶對蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)及寒顫發(fā)生率的影響研究

黃其健，翁險峰

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，福建福州350001）

右美托咪啶對蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)及寒顫發(fā)生率的影響研究

黃其健，翁險峰Δ

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，福建福州350001）

目的探究右美托咪啶在靜吸復合全身麻醉方案中對患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)及寒顫發(fā)生率的影響，并為臨床麻醉恢復質(zhì)量積累經(jīng)驗。方法選取2010年3月～2013年4月福建醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的76例手術(shù)患者，利用隨機雙盲法分為研究組和對照組(n=38）。2組患者均進行靜吸復合全身麻醉，其中研究組在麻醉過程中給予右美托嘧啶靜脈泵注，對照組則給予同劑量、同速率的生理鹽水靜脈泵注。比較2組患者蘇醒期MAAS(肌肉活動評分）、HR(心率）、MAP(平均動脈壓）及寒顫發(fā)生率。結(jié)果研究組拔管后5min的MAAS評分低于對照組(P＜0.05）；研究組在拔管即時、拔管后30min的MAP和HR值均低于對照組(P＜0.05）。研究組寒顫發(fā)生率低于對照組，且寒顫時間短于對照組(P＜0.05）。結(jié)論右美托咪啶應(yīng)用于靜吸復合全麻患者，能有效降低其蘇醒期應(yīng)激程度，減少寒顫發(fā)生率，利于患者恢復期生命體征的穩(wěn)定。

全身麻醉；右美托咪啶；蘇醒期；應(yīng)激反應(yīng)；寒顫

麻醉蘇醒期是一個較為特殊的圍手術(shù)期階段，對于剛經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷及藥物麻醉的患者而言，其機體各系統(tǒng)及各臟器在數(shù)小時內(nèi)仍處于不穩(wěn)定階段［1］，再加上肌松藥、吸入性麻醉藥及神經(jīng)阻滯性藥物的藥理學活性尚未完全清除，這會導致患者出現(xiàn)保護性反射，引起強烈的生理應(yīng)激反應(yīng)［2］。此外，寒顫是大多數(shù)患者術(shù)后常見的不舒適主觀體驗，據(jù)文獻指出［3］，它在成人術(shù)后發(fā)生率高達32%，會使機體耗氧量增加，引起腦供氧不足，導致術(shù)后譫妄及認知障礙。據(jù)文獻報道［4］，右美托咪啶應(yīng)用于手術(shù)患者，具有較佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且能有效降低術(shù)后寒顫發(fā)生率。故本研究擬設(shè)計隨機、雙盲、對照研究，進一步驗證右美托咪啶應(yīng)用于常規(guī)麻醉方案中所產(chǎn)生的臨床效益及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2013年4月福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院收治的手術(shù)患者76例，男42例，女34例，年齡24～72歲，平均年齡（58.3±4.1）歲。所有患者入院當天均經(jīng)影像學、血生化常規(guī)、血常規(guī)及肝腎常規(guī)功能檢查，確診為相應(yīng)病種，病種的診斷依據(jù)均參照人民衛(wèi)生出版社第7版《外科學》教材。納入標準：患者心、肝、腎功能各項指標均在正常范圍內(nèi)；無智力障礙；無自身系統(tǒng)性疾?。粺o凝血功能異常；無感染性疾病；無手術(shù)禁忌證；無右美托咪啶藥物禁忌證；無發(fā)熱；無藥物成癮史；家屬或患者本人了解手術(shù)全程且簽訂知情同意書。利用隨機數(shù)字法進行分組，分別設(shè)為研究組和對照組，每組各38例。

1.2 方法 麻醉誘導前30 min，阿托品肌肉注射0.5 mg。待入室后，行留置針靜脈置管開放通道，并進行常規(guī)心電監(jiān)護，同時開展左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導階段，依次給予0.05mg/kg咪唑安定、0.3mg/kg依托咪酯、0.4μg/kg舒芬太尼及0.6mg/kg羅庫溴銨靜脈注射，再行氣管內(nèi)插管，之后與麻醉呼吸機連接實施間斷性正壓通氣。呼吸機的參數(shù)設(shè)置為：潮氣量8mL/kg、吸入氧濃度60%、呼吸頻率12次/min、呼氣與吸氣比例1：2，并控制呼氣末二氧化碳分壓（Pet CO2）為35～45mmHg，并據(jù)患者實時血氣結(jié)果調(diào)整上述參數(shù)。維持麻醉階段，給予1～1.5最小肺泡濃度（minimal alveolar concentration，MAC）的七氟醚面罩吸入，并給予瑞芬太尼以0.15μg/（kg·min）速率泵入，術(shù)中平均動脈壓維持在60～70mmHg。距術(shù)畢30min，將七氟醚減少至0.5 MAC、瑞芬太尼減少至0.1μg/（kg·min）持麻醉。術(shù)畢，待患者恢復自主呼吸，且潮氣量恢復正常，呼喚名字可睜眼，則拔除導管。2組患者圍手術(shù)期均給予羥乙基淀粉以6mL/（kg·h）速率靜脈滴注；術(shù)后，均不行自控鎮(zhèn)痛泵處理。

研究組患者在氣管內(nèi)插管成功后，立即給予0.6μg/kg負荷量的右美托嘧啶泵注（將總劑量稀釋至20mL，并以80mL/h速率在15min內(nèi)泵注完畢），之后再繼續(xù)以0.2μg/（kg·min）速率進行泵注維持。距術(shù)畢30min，停止右美托嘧啶泵注給藥。對照組患者在氣管內(nèi)插管成功后，給予20mL生理鹽水以80mL/h速率在15min內(nèi)泵注完畢，之后再繼續(xù)以0.05mL/（kg·h）速率泵注生理鹽水，直至手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止。

1.3 觀察項目 記錄2組患者在麻醉前、拔管后5min及拔管后6 h的鎮(zhèn)靜程度，評價工具采用MAAS法（肌肉活動評分），由同一名麻醉醫(yī)師評分；記錄2組患者于麻醉前、拔管即時及拔管后30min的MAP和HR值；記錄2組患者麻醉蘇醒期寒顫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0進行分析，連續(xù)型資料如滿足正態(tài)分布及方差齊性，則組間比較采取兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較 2組在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級（參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標準）、手術(shù)類型及手術(shù)時間（從切皮開始直至切口縫合完畢）方面比較差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data

2.2 2組患者在不同時間點循環(huán)功能狀態(tài)比較 2組在麻醉前的MAP和HR值差異無統(tǒng)計學意義；研究組在拔管即時、拔管后30 min的MAP和HR數(shù)值都小于對照組（P＜0.05，見表2）。

表2 2組患者在不同時間點循環(huán)功能狀態(tài)比較Tab.2 Comparison of circulatory function at different time points

2.3 2組患者在不同時間點鎮(zhèn)靜程度比較 2組麻醉前及拔管后6 h的MAAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；拔管后5min，研究組MAAS評分明顯小于對照組（P＜0.05，見表3）。

表3 2組患者在不同時間點MAAS評分比較（分）Tab.3 Comparison of MAAS score at different time points（scores）

2.4 2組患者寒顫發(fā)生率及持續(xù)時間比較 研究組寒顫發(fā)生率為2.63%（1/38），對照組寒顫發(fā)生率為23.68%（9/38），2組之間比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；持續(xù)時間狀態(tài)比較中，研究組為（43.15±8.6）min，明顯低于對照組的（67.84±12.8）min，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

麻醉蘇醒期亦稱麻醉恢復期，這個階段是指麻醉藥物停用后至患者各項生命體征恢復穩(wěn)定及意識清醒的時期，但亦是圍手術(shù)期最危險時刻［5］。以七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼靜吸全麻為例，有多項研究指出［6］，在全麻蘇醒期，隨著麻藥效力減弱、氣管內(nèi)導管對呼吸道的刺激增強、二氧化碳蓄積、血氧濃度降低、手術(shù)切口痛感增加以及體溫降低，均會引起一系列較為嚴重的不良癥狀［7］，這不僅會降低患者術(shù)中治療依從性，更是可能危及生命安全。而機體為了抵御外界不利因子，將會發(fā)動代償性神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)［8］，導致交感神經(jīng)張力持續(xù)增強，誘發(fā)患者出現(xiàn)強烈應(yīng)激反應(yīng)，使呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生改變進而引起更為嚴重的并發(fā)癥［9］。據(jù)右美托嘧啶的藥理機制顯示［10］，它具有良好的抗應(yīng)激及防治術(shù)后寒顫成效，本次雙盲對照研究，進一步驗證了該藥的臨床療效及安全性。

研究結(jié)果顯示：研究組在拔管后5min的MAAS評分低于對照組（P＜0.05），且在拔管即時、拔管后30min的MAP和HR值均低于對照組（P＜0.05），這表明右美托嘧啶具有較佳的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗應(yīng)激療效。右美托嘧啶所介導的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗應(yīng)激反應(yīng)的藥理機制與α2A受體亞型密切相關(guān)，其中α2A受體主要存在于突觸前膜和突觸后膜，它的生理學作用主要涉及神經(jīng)元細胞的興奮性及抑制去甲腎上腺素的釋放［11］。右美托嘧啶可通過對突觸前膜α2受體的激動效應(yīng)，對去甲腎上腺素的釋放進行有效抑制，最終可阻斷疼痛信號的傳導途徑；而通過對突觸后膜受體的激動效應(yīng)，它可有效降低交感神經(jīng)張力，進而使血壓和心率下降［12］；另外，通過與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)痛效果的同時，還能達到鎮(zhèn)靜及緩解負性情緒的目的［13］。有文獻指出［14］，右美托嘧啶能降低麻醉藥物的使用劑量，術(shù)中維持一定濃度可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜與覺醒作用，并可協(xié)同患者生理與心理層次的需求，穩(wěn)定兒茶酚胺類物質(zhì)血流動力學應(yīng)答，最終降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

另外，研究組寒顫發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），且寒顫持續(xù)時間短于對照組（P＜0.05），這表明右美托嘧啶可有效降低術(shù)后寒顫發(fā)生率。寒顫是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，雖不會引起致命危險，但會使患者感受到極其不舒適的生理及情緒體驗，更會引起機體氧耗量增加，且會伴有肺通氣增多、二氧化碳潴留，心率、血壓升高以及兒茶酚胺分泌量增多，這均會間接增加患者手術(shù)風險度［15］。寒顫多發(fā)生于全麻術(shù)后麻醉恢復期初期，這可能是由于殘留麻醉藥物影響大腦正常體溫調(diào)節(jié)中樞，亦有可能是麻醉結(jié)束后脊髓反射中樞比大腦反射中樞更快地從麻醉狀態(tài)下恢復，進而導致機體出現(xiàn)不自主的神經(jīng)反射［16］。右美托嘧啶發(fā)揮防治寒顫的藥理機制主要是通過藍斑核發(fā)揮作用，即它能作用于脊髓節(jié)段的α2受體，進而抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收，提高寒顫反應(yīng)閾值而發(fā)揮作用。此外，該藥在增加溫度調(diào)節(jié)范圍的同時，不會啟動體溫防御機制，即它能有效降低寒顫閾值，卻不會引起機體出汗閾值改變，具有低體溫保護效果。而低體溫是誘發(fā)寒顫出現(xiàn)的常見危險因素，伴隨著溫度的升高，可大大降低寒顫發(fā)生率。

綜上所述，在靜吸復合全身麻醉中應(yīng)用右美托咪啶能有效改善患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，并可降低寒顫發(fā)生率，取得較為滿意的臨床成效。

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（編校：吳茜）

Effect of dexmedetom idine on the stress reaction and incidence of shivering

HUANG Qi-jian，WENG Xian-fengΔ

（Department of Anesthesiology，Affiliated Union Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China）

ObjectiveTo explore the effect of dexmedetomidine on the stress reaction and incidence of shivering in intravenous inhalation combined anesthesia scheme，and to improve the quality of anesthesia recovery accumulate experience.Methods76 patients in Affiliated Union Hospital of Fujian Medical University from 2010 March to 2013 Aprilwere divided into study group and control group using random double blindmethod（n=38）.Two groups of patients were underwent intravenous inhalation combined anesthesia，the research group in the process of anesthesia administered dexmedetomidine intravenous infusion，the control group was given normal saline intravenous infusion of the same dose，the same rate.The recovery period MAAS（muscle activity score），HR（heart rate），MAP（mean arterial pressure）and the incidence of shivering of two groupswere observed and compared.ResultsThe MAAS score on 5min after extubation of study group was lower than thatof control group（P＜0.05）；the MAP and HR values immediately in the drawing or after extubation 30min in study group were lower than control group（P＜0.05）.The incidence of shivering and the chill time in study group was lower and shorter than control group（P＜0.05）.ConclusionDexmedetomidine could effectively reduce the recovery period of stress level，and reduce the incidence of shivering in treatment of patientswith intravenous inhalation combined anesthesia，It is conducive to patient of vital signs stable in recovery period.

general anesthesia；dexmedetomidine；recovery period；stress reaction；shivering

R614.4

A

1005-1678(2014）07-0158-03

福建省教育廳青年基金（JA12159）

黃其健，男，副主任醫(yī)師，研究方向：腦保護與康復治療，E-mail：dehuangqijian@126.com；翁險峰，通信作者，男，主任醫(yī)師，副教授，研究方向：麻醉基礎(chǔ)與臨床，E-mail：angerer1980@163.com。