FiO2及PEEP對腹腔鏡行下宮頸癌根治術全麻患者P(a-ET)CO2的影響

王 瑚 曹 奕 華曉君

宮頸癌(cervical cancer)在全球是僅次于乳腺癌的第2易發(fā)的婦科惡性腫瘤[1]，在中國，它的發(fā)病率超過乳腺癌位居首位。腹腔鏡手術由于其損傷小、愈后瘢痕不明顯、術后粘連少、切口疼痛輕、恢復快、住院時間短、患者避免開腹手術等優(yōu)點[2-5]，使得患者對其呼聲越來越高。但是，腹腔鏡手術治療宮頸癌的過程中，由于需要建立人工 CO2氣腹， CO2氣腹會引起交感神經張力增加、高血壓和心動過速等癥狀。因此，及時、準確監(jiān)測PaCO2是十分必要的。用于評估PaCO2的常用指標有PETCO2，但CO2氣腹會對膈肌上抬，對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成一定程度的影響，范云霞等[6]指出，在腹腔鏡手術中,PETCO2與PaCO2氣腹后較氣腹前明顯升高,PETCO2會低估PaCO2。使得用PETCO2直接來評估PaCO2的有效反應檢測值的準確性受到一定程度的影響 ，所以，可用P(a-EtT)CO2反映其檢測值的準確性[7-8]。本研究的目的是通過評價不同吸入氧濃度(FiO2)和呼氣末正壓(PEEP)對婦科腹腔鏡手術患者P(a-ET)CO2的影響，為PaCO2的臨床監(jiān)測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：已通過本院倫理委員會批準，同時與患者或家屬簽署知情同意書。患者無胸腹手術、高血壓病、心肺疾病史；術前動脈血氣分析無高碳酸血癥；患者病情評估評分(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級，術前心、肺功能及血氣檢查均正常。

排除標準：婦科腹腔鏡手術禁忌者，如妊娠及哺乳期患者；心、肺功能或血氣異常者；肝、腎器質性病變患者；患有神經性疾病患者。

選擇2009年12月-2013年05月本院收治的108例宮頸癌患者，均于全麻腹腔鏡下行手術，年齡24～51歲，體重45～70 kg，所有患者入院時均行常規(guī)指標血壓(BP)、心電圖(ECG)和氧飽和度(SpO2)的檢測，且術前均未用藥，分別選擇吸入氧濃度為100%和50% 2個指標與呼氣末正壓為0和7.0 mmHg做交互實驗分析，隨機分為4組，每組27例患者，分組情況(表1)及4組患者的各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表2)。

1.2 治療方式

全麻處理：腹腔鏡手術對麻醉的要求很高[9]，入選患者均統(tǒng)一采用全身麻醉，即靜脈注射異丙酚(1.5～2.0 mg/kg) +舒芬太尼(3.0 μg/kg)+維庫溴胺(0.1～0.15 mg/kg)進行全麻誘導，經氣管內插管后接麻醉機行機械通氣。麻醉機機控呼吸數(shù)值參數(shù)根據(jù)文獻[10]全部統(tǒng)一設定：呼吸頻率(f)為14次/分、呼吸比(TI∶TE)為1∶2。術中麻醉維持的處理：靜脈輸注異丙酚(6.0～8.0 mg/kg·h-1)+瑞芬太尼(0.25 μg/kg·min-1)。

治療方式：所有患者采用面罩吸氣，氣體流量為4～6 L/min。1組為純氧通氣，F(xiàn)iO2為100%，PEEP為0；2組為純氧通氣，F(xiàn)iO2為100%，PEEP為7.0 mmHg；3組為空、氧混合通氣，F(xiàn)iO2為50%，PEEP為0；4組為空、氧混合通氣，F(xiàn)iO2為50%，PEEP為7.0 mmHg。氣管插管開始計算(T1時間點)，分別在氣腹后30 min、60 min經橈動脈取血樣(分別定義為T2、T3時間點)，應用血氣分析儀進行血氣檢測，記錄PaCO2和PETCO2，并通過計算PaCO2和PETCO2差值得到P(a-ET)CO2。

表1 4組患者分組情況

表2 4組患者的各項指標比較

1.3 實驗室檢測標準

Dragerfabius麻醉機(Dmger公司，德國)，i-STAT型血氣分析儀(Abbott公司，美國)，多功能監(jiān)護儀(PHILIPS M8105A，德國)，無創(chuàng)自動血壓監(jiān)測儀，呼氣末 CO2測量儀(Drager Vamos，德國)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 4組患者各時間段PaCO2比較

T1時間點：1、2、3、4組間PaCO2相互比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時間點：1組與2組、3組與4組、1組與3組及2組與4組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T3時間點：1組與2組、3組與4組、1組與3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T2時間點與T3時間點組內比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 4組患者各時間段PaCO2比較(n=27)

注：P1-2、P1-3、P2-4、P3-4分別為1與2組，1與3組，2與4組，3與4組間比較的P值，下同。

2.2 4組患者各時間段PETCO2的比較

T1時間點：1、2、3、4組間PETCO2相互比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時間點：1組與2組、1組與3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T3時間點：1組與2組、1組與3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T2時間點和T3時間點組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 4組患者各時間段PETCO2比較(n=27)

2.3 4組患者各時間段P(a-ET)CO2比較

T1時間點：1、2、3、4組間P(a-ET)CO2相互比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時間點：1組與2組、3組與4組、1組與3組、2組與4組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T3時間點：1組與2組、3組與4組、1組與3組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T2時間點與T3時間點組內比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

本文主要是通過對不同水平的FiO2及PEEP對腹腔鏡下宮頸癌根治術全麻患者P(a-ET)CO2的影響的研究。初步得出結論，在同一組腹腔鏡下宮頸癌根治術全麻患者中，PETCO2會隨著不同時間點時點PaCO2的升高而升高，但是漲幅沒有PaCO2明顯，因此，在本研究中的T1、T2、T3時刻PaCO2、PETCO2、P(a-ET) CO2都隨著時間的推移在相應的增長。組間比較，可以明顯的看出，P(a-ET)CO2與PaCO2的變化趨勢是一樣的，PaCO2雖然在數(shù)值上不能很準確的反應P(a-ET)CO2的變化，但是可以定性的分析組間的差別。而PETCO2的除了第一組與其他組別差異有統(tǒng)計學意義外，其余的3組間差異沒有統(tǒng)計學意義。

表5 4組患者各時間段P(a-ET)CO2比較(n=27)

PETCO2不僅可以反映患者的通氣狀況、而且可以有效反應代謝和循環(huán)三者之間的平衡狀態(tài)。所以，PETCO2被越來越多的醫(yī)師、學者和研究人員認為是除去呼吸(R)、心率(HR)、血壓(BP)、動脈血氧飽和度(SpO2)、體溫(T)五因素以外的第六個生命基本體征，而且PETCO2也被美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)作為麻醉期間監(jiān)測的基本指標之一。但是。由于各種就醫(yī)患者的各種因素：如麻醉方式、手術方式、年齡、肺部疾患的嚴重程度、肺血流改變等因素影響均可以影響用檢測PETCO2來反應體內二氧化碳的產生和循環(huán)情況。很多的結果顯示，PaCO2與 PETCO2都會隨著氣腹明顯升高[11]，而且兩者的差值P(a-ET)CO2也在相應的提高，所以為了更好地反應體內二氧化碳的產生和循環(huán)利用情況最準確的測量值為P(a-ET)CO2。

本研究結果明確顯示，在氧吸入濃度較高時，不同的呼氣末正壓對P(a-ET)CO2的影響表明，適當提高呼氣末正壓可以適當?shù)慕档蚉(a-ET)CO2。而且兩組的差異有統(tǒng)計學意義。在氧吸入濃度較低時，不同的呼氣末正壓對P(a-ET)CO2的影響同時也表明，適當提高呼氣末正壓也可以適當?shù)慕档蚉(a-ET)CO2。這可能與患者在全麻的狀態(tài)下，氣腹期間不能正常及時的排除體內過多的二氧化碳，當適宜的提高通氣壓力可以保證肺能及時的排除體內多余的二氧化碳，還可以盡量減少由于手術帶來的肺損傷。花曉紅等[12]研究腹腔鏡手術的合理通氣方法與本研究的結果一致。在氧吸入濃度較高時(1組與2組患者對比)的差異要比氧吸入濃度較低時的差異更加顯著，這可能的原因是，在氧吸入濃度較高時，在同等時間內吸入的氧會更多，內代謝增強，患者在全麻狀態(tài)下肺功能下降，致使產生較多的二氧化碳無法排出，加入適宜的正壓可以更有效的排除體內多余的二氧化碳。由這兩組數(shù)據(jù)可以初步得出結論為在患者氧吸入濃度較高時，同時一定要適宜的提高呼氣末正壓，這樣才能有效降低P(a-ET)CO2。

在較低的呼氣末正壓時，不同的氧吸入濃度對P(a-ET)CO2表明，適當降低氧吸入濃度可以適當降低P(a-ET)CO2，而且兩組差異有統(tǒng)計學意義。在較高的呼氣末正壓時，不同的氧吸入濃度對P(a-ET)CO2同時也表明，適當降低氧吸入濃度可以適當降低P(a-ET)CO2?？赡艿脑蚴牵邼舛鹊难醣晃霑r，可能會出現(xiàn)局部肺不張。研究表明，純氧機械通氣的患者，在可使麻醉初期75%或者更高出現(xiàn)局部性肺不張。肺不張又引起肺分流，使得二氧化碳不能經肺及時的排除，所以P(a-ET)CO2會高。由這兩組數(shù)據(jù)比較，可以初步得出結論為再在較低的呼氣末正壓時，同時一定要降低氧吸入濃度，這樣才可能有效的降低P(a-ET)CO2。

綜上所述，本課題通過對不同F(xiàn)iO2及PEEP對腹腔鏡下宮頸癌根治術全麻患者動脈P(a-ET)CO2的影響研究的108例患者做了系統(tǒng)的研究，初步得出結論為FiO2濃度較高時，同時一定要適宜提高PEEP，這樣可以有效降低P(a-ET)CO2；較低的PEEP時，同時一定要降低FiO2，這樣可以有效降低P(a-ET)CO2。

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