320排CT血管成像在肝癌介入治療中的應用

邱國欽 劉昌華 陳玉強 曾英瑯

原發(fā)性肝癌(PLC)是常見的惡性腫瘤，經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前公認的中晚期PLC非手術(shù)治療的首選方法。螺旋CTA以其優(yōu)異性能成為目前觀察血管病變的主要方法[1]。而隨著更快速、清晰及低照射劑量優(yōu)勢[2]的更高端的320排CT的臨床應用，為更好地指導介入治療成為可能。為此我們對103例PLC患者在TACE前進行320排CT的CTA成像，并通過三維模型上的插管模擬訓練，旨在探討其血管重建技術(shù)在介入治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年8月至2012年10月我院收治103例中晚期PLC初治患者，共行267次TACE，均經(jīng)臨床、CT、AFP或病理檢查等確診。其中男性64例、女性39例；年齡19～78歲，平均52.6歲；行1次TACE術(shù)12例、2次18例、3次73例；術(shù)前均行320排CT三期增強掃描及CTA成像。

1.2 CTA技術(shù)

采用東芝Aquilion One 320排動態(tài)容積CT機。掃描范圍膈頂至腎上極，方式為肝臟三期連續(xù)容積掃描，層厚5 mm，先全肝平掃，追蹤腹主動脈，再經(jīng)靜脈團注碘海醇(300 mgI/ml)55～65 ml，速率6.0 ml/s。肝動脈期時間為25 s，門靜脈期時間65 s，肝實質(zhì)期延遲時間120 s。圖像發(fā)送到Wizard工作站進行后處理，三維重建采用多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影(MIP)等技術(shù)。選取肝血管為主要對象，多角度觀察以最佳顯示肝血管及其分支，并將其分4級：以肝動脈、門靜脈、肝靜脈主干為1級，肝動脈左右支、門靜脈左右主干和肝靜脈左中右三支主要分支為2級，主要分支的下一級分支為3級，細小分支為4級。術(shù)前分析CT的各期表現(xiàn)，主要包括肝內(nèi)瘤灶、動靜脈瘺、門靜脈癌栓、肝臟及供瘤動脈起源走行及解剖變異等情況，并在CTA構(gòu)建的動脈三維模型上進行模擬插管訓練，擬定介入的導管類型、行走路徑及治療方案，并與DSA表現(xiàn)比較。

1.3 DSA及TACE

采用TOSHIBA血管造影系統(tǒng)。采用Seldinger法穿刺股動脈插管，將5F肝導管插至腹腔動脈及腸系膜上動脈行DSA造影，主要了解腫瘤位置、大小及其供血動脈的走行、管徑和有無解剖變異，碘海醇注射速率6～8 ml/s，總量25～30 ml。根據(jù)造影結(jié)果將導管進一步插至肝總動脈再次造影，造影劑速率3～4 ml/s，總量15～20 ml。連續(xù)采集20 s，觀察動脈期、肝實質(zhì)期和靜脈期表現(xiàn)。同時行間接門靜脈造影了解門靜脈癌栓。最后將導管超選插入靶動脈行TACE。如預計有插管困難者加同軸微導管插管進行。TACE治療間隔時間為5～7周。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16軟件進行統(tǒng)計學分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)瘤灶的顯示

CTA和DSA均顯示單發(fā)灶36例、多發(fā)灶67例，其中巨塊型29例、結(jié)節(jié)型68例、彌漫型6例。兩者發(fā)現(xiàn)瘤灶相同，100例共406個子灶。DSA發(fā)現(xiàn)3例多灶者，5個子灶直徑均在0.2～0.4 cm。兩者檢出瘤灶直徑范圍分別為0.3～19.0 cm和0.2～18.8 cm。兩者瘤灶顯示率和檢出率比較無顯著差異，見表1。

2.2 動靜脈瘺的顯示

CTA發(fā)現(xiàn)合并肝動靜脈瘺24例，而DSA發(fā)現(xiàn)21例，兩者差異無統(tǒng)計學意義。以DSA為標準，CTA診斷敏感性和特異性均為100%、準確性為97.1%，且更方便，尤其是對輕度局限性瘺，見表2。

表1 103例患者肝內(nèi)瘤灶的顯示結(jié)果/個

注：#為兩者比較，P>0.05。

表2 103例患者動靜脈瘺的顯示結(jié)果/例

*為與DSA比較，P>0.05。

2.3 門靜脈癌栓的顯示

CTA顯示門靜脈癌栓41例，優(yōu)于DSA (30例)，且更清晰直觀，并能多角度清楚顯示其形態(tài)和內(nèi)部情況，尤其是對3、4級分支的顯示優(yōu)于DSA，見表3。

表3 103例患者門靜脈癌栓的顯示結(jié)果/例

△為兩者比較，P<0.01。

2.4 肝動脈的顯示

CTA發(fā)現(xiàn)肝總動脈和肝左、右動脈的起源解剖變異發(fā)生率分別為13.6%、10.7%和14.6%，見表4。其中腹腔干與腹主動脈下夾角為21°～171°，平均 75.2°，其開口至肝脾動脈分叉的距離為0.5～3.9 cm，平均1.9 cm，有8例長度超過3.0 cm；腸系膜上動脈主干夾角為11°～60°，平均20.7°，其開口與肝總動脈或肝動脈開口的距離為1.5～6.1 cm，平均3.1 cm，有6例超過5.5 cm。供瘤動脈3級(含3級)分支以前單處彎曲度<60°有12例、≥60°32例；連續(xù)2處或2處以上彎曲<90°16例、≥90°43例。CTA顯示結(jié)果與DSA結(jié)果一致，但其對異位供血動脈及其分支三維空間結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于DSA。

表4 103例患者肝動脈起源及變異的顯示結(jié)果/例

2.5 TACE

共行插管267次，其中使用肝導管53例共158次，微導管50例共109次，19例用微導管3 次、21例2 次、10例1 次。2種導管操作成功率分別為98.1%和99.1%，其中2例共2次因術(shù)中使用肝導管操作致肝動脈痙攣；1例1次因術(shù)前誤評估可用肝導管，但DSA顯示供血動脈細小且夾角過小；術(shù)中均臨時改微導管后成功插管。1例因動脈過分迂曲微導管未能超過胃十二指腸動脈，遂經(jīng)微導管彈簧圈栓塞胃十二指腸動脈后管尖置于肝固有動脈行TACE；其余均行肝段或肝亞段供瘤動脈TACE。

3 討論

3.1 320排CTA的優(yōu)勢

CTA已成為診斷PLC和指導介入治療的1種重要的無創(chuàng)手段。但目前多數(shù)CTA采用螺旋掃描，其成像時間長，較大的輻射損傷也日益受到重視[3]。而320排CT具有160 mm的極寬探測器和0.5 mm的超薄層厚，掃描速度是傳統(tǒng)CT的4倍，能實現(xiàn)一圈掃描全肝動態(tài)采集顯示的4D-CTA成像，完全消除移動和錯層偽影的影響，圖像更清晰準確，可獲得相似DSA的效果，在顯示血管形態(tài)和走行方面比傳統(tǒng)CT更優(yōu)，尤其是更清晰地顯示小血管及其細微變化、早期并敏感地探測到微小病灶[4-5]。而無需采用傳統(tǒng)CT多次螺旋采集和數(shù)據(jù)重疊重建等方式，能減少約80%輻射劑量和58%造影劑用量，大大減輕了患者檢查的痛苦和經(jīng)濟支出[6-7]，推進了CTA指導介入應用的發(fā)展。

3.2 CTA對腫瘤診斷的意義

320排CT利用肝臟雙重血供和PLC肝動脈主要供血特點來反映瘤灶的CT特征，具有瘤灶二次檢出機會，而根據(jù)瘤灶情況有助于指導介入治療。本組中CTA和DSA各發(fā)現(xiàn)瘤灶數(shù)共406和411個，而DSA發(fā)現(xiàn)瘤灶較多者3例5個子灶均在0.2～0.4 cm?；仡機T資料，分析與其中2例為彌漫型癌、1例為乏血供瘤灶以及瘤灶太小CT的極限分辨率對0.3 cm以下病灶不易顯示有關。但兩者對瘤灶的顯示和檢出率比較無明顯差異(P>0.05)。CTA顯示肝動靜脈瘺24例而DSA顯示21例(P>0.05)，以DSA為標準，CTA診斷的敏感性和特異性均為100%、準確性97.1%。而該結(jié)果CTA的顯示率似乎高于DSA，我們認為可能是由于320排CT的機架只需旋轉(zhuǎn)1圈即可獲得全肝掃描數(shù)據(jù)，使得重建圖像更優(yōu)，又能多角度、多層面觀察血液分流情況，加上其特有的減影技術(shù)后的三維重組，避免了傳統(tǒng)3D-CTA技術(shù)因骨重疊等對靜脈顯示的缺憾，提高了瘺的發(fā)現(xiàn)，而術(shù)前的發(fā)現(xiàn)也有助于預知栓塞方式，對于輕度瘺者可直接行高粘度碘油栓塞，而中重度瘺者術(shù)中應同時堵瘺后再栓塞或不宜栓塞。如1例術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)合并重度肝動脈門靜脈瘺的右肝PLC患者，術(shù)中經(jīng)DSA得到了證實，按術(shù)前計劃先插管跨越瘺口行瘤灶碘油乳劑栓塞化療后退管明膠海綿堵瘺，再以高粘稠度碘油乳劑補充栓塞化療，術(shù)后達到預期療效。本組結(jié)果也證實CTA發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓41例優(yōu)于DSA的30例(P<0.05)，由于DSA間接門脈造影的掃描時間較短而無法同時顯示肝動脈和門靜脈的狀況，部分患者的門靜脈尤其是其3級以下分支顯示不清。而CT的密度分辨率高于DSA，能更清晰直觀顯示門靜脈侵犯，以及門脈阻塞、海綿樣變性及其側(cè)支循環(huán)情況。了解門靜脈受侵情況并根據(jù)其部位及范圍，能很好的指導介入選擇單純的灌注化療或聯(lián)合栓塞及擬定栓塞劑用量。對于CT顯示門脈無癌栓、血運通暢者可不加間接門脈DSA造影，以減少造影劑用量和醫(yī)患受線量。

3.3 CTA對腫瘤供養(yǎng)動脈的評價

320排CT的快速掃描使血管全段腔內(nèi)造影劑的濃度峰值相對一致，其4D-CTA能同時直觀和高質(zhì)量地顯示肝內(nèi)所有血管的立體結(jié)構(gòu)，彌補了傳統(tǒng)CT尤其是DSA橫斷面成像的不足[8]。CTA最常用的MPR、MIP、VR重建方法在顯示血管中各有優(yōu)勢[9]，其中VR對較粗大的血管顯示較好，可任意角度觀察其起源走向和解剖變異，能粗略指導介入插管，但存在造影劑濃度低、重建層厚大、造影時間控制差等技術(shù)局限。MIP對細小血管的顯示優(yōu)于VR，其單角度觀察能避免組織重疊，但顯示血管走向不如VR和MPR，需連續(xù)轉(zhuǎn)動才能追蹤到血管走向。MPR是多個平面分層重組，無需再次掃描即可獲得任意斷面圖像，但缺乏空間結(jié)構(gòu)感。而同時結(jié)合該3種方法更利于形成準確的、立體感更強的血管空間關系。CTA一次性掃描重建能以三維形式對供血動脈的顯示明顯優(yōu)于DSA，觀察也更清晰方便。

3.4 CTA對介入插管的指導

實踐表明，提高TACE療效、減少不良反應的關鍵是盡量行超選插管，而目前常用的肝導管多數(shù)能做到。本組CTA指導下的267次插管中，就有53例共158次使用了肝導管，插管成功率98.1%。失敗中2次因術(shù)中使用肝導管操作致右肝動脈痙攣；1次因介入后肝動脈閉塞由腸系膜上動脈供血，術(shù)前誤評估仍可用肝導管，但術(shù)中DSA發(fā)現(xiàn)供血動脈細小且夾角過小，即改加微導管后均成功插管。因此有時因供瘤動脈開口異常、腫瘤推移使之走行迂曲、術(shù)中肝動脈痙攣、介入致肝動脈損傷或閉塞、肝動脈本身解剖變異或腫瘤異位血供等特殊情況，導致插管困難。如用肝導管強行插管可引起動脈痙攣或血管內(nèi)膜剝離甚至誤栓，而非瘤區(qū)誤入較多碘油可導致術(shù)后反應大、肝功受損重。若及時選用微導管同軸插管就可有效解決這些問題，并能達到超選栓塞的目的[9]。本組中對50例109次使用微導管，其超選栓塞率達99.6%。其中有1次因腫瘤推移使動脈過分迂曲而微導管超選失敗，其余患者均超選插管TACE。若在介入前能通過CTA熟知供血血管的情況，就可提早對介入操作的難易程度、選擇所需導管及其必要的塑形進行充分評估，對插管困難者及時改微導管，避免無謂操作和損傷血管。對于CTA提示需用價格昂貴的微導管者可術(shù)前先與患者溝通以杜絕醫(yī)患矛盾。如1例肝固有動脈與腸系膜上動脈吻合形成動脈環(huán)共同參與肝臟供血的左肝PLC患者，左肝兩分支參與瘤灶供血，一支與肝固有動脈呈35°銳角發(fā)出，另一支與肝固有動脈呈50°銳角發(fā)出，術(shù)前通過CTA充分掌握此血供特點，術(shù)中與肝固有動脈呈50°銳角發(fā)出的分支通過肝固有動脈、呈35°銳角發(fā)出的分支通過迷走腸系膜上動脈支直接加同軸微導管插管；1例術(shù)前CTA顯示肝臟多發(fā)灶，腹腔干向下銳角發(fā)出，左肝動脈發(fā)出于腹腔干，右肝動脈下段動脈發(fā)出于腸系膜上動脈，病灶供血分別來源于變異常左肝動脈及變異右肝動脈與DSA造影一致，術(shù)中加用微導管超選插管行TACE，術(shù)后達到了預期療效。

總之，在介入前行CTA重建可為PLC提供更多更可靠的診斷信息，又彌補了DSA僅靠橫斷面影像難以顯示走行多變肝動脈和有創(chuàng)性檢查的不足，為醫(yī)師提供一個更直觀的肝臟血管解剖結(jié)構(gòu)，而320排CT獨特的4D-CTA技術(shù)和非螺旋單次全肝容積掃描的應用，避免了螺旋CT掃描的弊端，能更快速、準確、低輻射地指導介入治療。

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