青春期多囊卵巢綜合征診斷的研究進(jìn)展

邵莎莎，殷惠蓉，徐友娣

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210006)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常見的內(nèi)分泌紊亂之一，是一種以排卵障礙、高雄激素血癥、多囊卵巢為特征的病變，其發(fā)病率為6%～10%，甚至高達(dá)15%[1]。近期可致月經(jīng)失調(diào)、影響患者生育功能，遠(yuǎn)期還可導(dǎo)致代謝紊亂，增加心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。近年研究發(fā)現(xiàn)，PCOS多起病于青春期并持續(xù)影響女性的一生，在青春期對PCOS患者進(jìn)行早期診斷并及時干預(yù)具有重要意義。2010年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESHRE/ASRM)在阿姆斯特丹第3屆PCOS共識研討會上提出，診斷青春期PCOS需同時滿足鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的3條[1]，包括高雄激素血癥(強(qiáng)調(diào)生化高雄激素血癥而不僅是雄激素過多的臨床表現(xiàn))、持續(xù)兩年以上月經(jīng)稀發(fā)或16歲后出現(xiàn)的閉經(jīng)、腹部超聲表明至少一側(cè)卵巢體積大于10 cm3。但由于青春期PCOS的病理變化與青春期正常生理變化相似，上述標(biāo)準(zhǔn)仍不能完全解決臨床上青春期PCOS的診斷難題。作者在此從以下幾個方面對青春期PCOS的診斷進(jìn)展作一綜述。

1 排卵障礙

排卵障礙即稀發(fā)排卵或無排卵，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，包括月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或異常子宮出血。由于下丘腦垂體卵巢軸尚未成熟，青春期女性需要一定的時間建立規(guī)律的月經(jīng)周期，隨著年齡的增長，大多數(shù)青春期女性逐漸形成規(guī)律排卵，但也有一部分女性最終發(fā)展為永久性排卵障礙。Nair等[2]對3 443例15～17歲的青春期女性進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1 179例(34.2%)女性存在月經(jīng)失調(diào)；他們對其中136例月經(jīng)失調(diào)的女性進(jìn)行兩年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)70例(51.5%)女性表現(xiàn)為持續(xù)的月經(jīng)失調(diào)，49例最終被診斷為PCOS。澳大利亞PCOS聯(lián)盟認(rèn)為在月經(jīng)初潮后的兩年內(nèi)，約95%的女性月經(jīng)周期下降到21～45 d，經(jīng)期持續(xù)2～7 d，若月經(jīng)初潮后的第3年仍未建立規(guī)律月經(jīng)周期，則應(yīng)考慮為病理性表現(xiàn)[3]。

2 臨床癥狀和體征

痤瘡是青春期常見但相對短期的表現(xiàn)，其發(fā)生與腎上腺雄激素分泌增多及皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。Hickey等[12]發(fā)現(xiàn)，盡管70%的青春期女性受到痤瘡的困擾，其發(fā)生與PCOS的其他特征并無關(guān)聯(lián)。但是在某些情況下痤瘡可認(rèn)為是青春期高雄激素的表現(xiàn)，如青春期女性持久性粉刺的存在、廣泛的嚴(yán)重的痤瘡以及經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療無效的痤瘡。

黑棘皮癥表現(xiàn)為皮膚毛孔粗大及皮膚粗糙，陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚褶皺部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，既往研究已證實(shí)黑棘皮癥是嚴(yán)重肥胖及嚴(yán)重胰島素抵抗的標(biāo)志，而胰島素抵抗則是PCOS發(fā)病的核心機(jī)制。但青春期PCOS黑棘皮癥發(fā)生率低，國內(nèi)報道其發(fā)生率約為6.9%[13]。

脫發(fā)在青春期女性中比較罕見，相關(guān)研究較少。但雄激素性脫發(fā)(androgenetic alopecia，AGA)被認(rèn)為是青少年脫發(fā)最常見的原因。在合并AGA的青春期女性中，約37.5%的患者存在雄激素水平升高，約47%的患者合并雄激素過多的其他臨床表現(xiàn)(如多毛、痤瘡等)[14]。因此，青春期脫發(fā)也許是高雄激素血癥一個可靠的標(biāo)志，但仍需要更多的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 內(nèi)分泌紊亂

胰島素抵抗和高胰島素血癥是PCOS主要的內(nèi)分泌紊亂之一。趙赟等[17]報道的青春期PCOS患者胰島素抵抗的發(fā)生率高達(dá)47.52%(67/114)。目前臨床上常應(yīng)用空腹血糖/胰島素(G/I)、穩(wěn)態(tài)模型(HOMA)評估胰島素抵抗。青春期時，由于卵巢開始分泌雌激素以及生長激素分泌增加等因素，機(jī)體組織對胰島素敏感性降低，致使胰島素分泌增加；胰島素水平在Tanner分期Ⅱ期時達(dá)到分泌高峰，之后下降，至青春晚期降至成人水平，此現(xiàn)象為生理性胰島素抵抗及生理性高胰島素血癥，具體表現(xiàn)為空腹胰島素和葡萄糖刺激的胰島素水平升高，但糖耐量試驗(yàn)基本正常，提示糖耐量不受損。

4 代謝異常

PCOS相關(guān)的代謝紊亂包括肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常、糖尿病、血脂異常和代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)等。其中MS近年來越來越受到學(xué)者的關(guān)注。MS是影響心血管健康的一簇風(fēng)險因素，包括中心性肥胖、血脂異常、高血壓、糖耐量受損，約影響10%的青春期PCOS患者，且高雄激素是導(dǎo)致MBS的獨(dú)立危險因素[18]。近年研究發(fā)現(xiàn)，ApoB/ApoAl不論是對MS還是對MS前期狀態(tài)都具有較好的預(yù)測性，可用于臨床上青春期PCOS患者M(jìn)S和遠(yuǎn)期心血管疾病風(fēng)險的篩查[19]。

青春期PCOS存在不同程度的糖代謝異常，相關(guān)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為7.8%～22.4%[17，20]。糖代謝異?？蓪?dǎo)致全身大血管及微血管病變，也日益引起學(xué)者及臨床醫(yī)生的關(guān)注。雄激素過多協(xié)會建議對可疑的PCOS患者均應(yīng)進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT試驗(yàn))，尤其是對合并肥胖或有胰島素抵抗家族史或糖尿病家族史的女性。

綜上所述，目前青春期PCOS的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不明確，青春期女性生理表現(xiàn)與PCOS病理表現(xiàn)的相似性，以及在這個年齡段高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)的相對缺乏，均給青春期PCOS的診斷增加了難度。對于持續(xù)兩年以上月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的青春期女性，有必要考慮PCOS的診斷，但規(guī)律月經(jīng)周期并不代表規(guī)律排卵，盆腔超聲聯(lián)合抗苗勒管激素有助診斷卵巢多囊形態(tài)；高雄激素的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及生化雄激素水平、LH/FSH值等；部分青春期PCOS患者可合并代謝綜合征或糖代謝異常，ApoB/ApoAl對MS有較好的預(yù)測性，所有PCOS患者均應(yīng)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，以盡早明確診斷并早期干預(yù)，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。