胸段食管癌精確放療擺位探討

吳建東 鄭超群

近年, 隨著科技的進(jìn)步, 高精度的放射治療機(jī)及其先進(jìn)輔助設(shè)備的采用, 可得到高精度的腫瘤定位, 高精度的計(jì)劃設(shè)計(jì)和高精度的治療。由于三精放療的開展對(duì)體位固定和和每次治療的重復(fù)性提出更高要求。保證精確的體位固定技術(shù)、定位和重復(fù)擺位是實(shí)現(xiàn)3DCRT的根本措施［1］。越精確的治療對(duì)體位固定的要求就越嚴(yán)格。作者對(duì)36例食管癌患者治療前每周擺位攝取得EPID片與DRR影像對(duì)比, 分析產(chǎn)生誤差原因, 提高擺位技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2013年12月收治的36例3DCRT食管癌患者, 年齡40～78歲, 平均年齡55歲。

1.2 體位固定 患者仰臥在固定板上, 雙手交叉抱肘置前額上, 采用熱塑型體膜固定體位, 在模擬機(jī)下設(shè)定參考射野中心, 以直徑大約2 mm的鉛點(diǎn)做標(biāo)記。

1.3 圖像獲取 患者行CT定位掃描后, CT圖像傳到TPS,自動(dòng)生成正、側(cè)位數(shù)字重建影像即DRR。

1.4 擺位誤差數(shù)據(jù)分析 每周用瓦里安直線加速器配置的EPID拍攝1次正位、側(cè)位片, 以DRR為參考圖像, 用胸椎或棘突作為參照標(biāo)志, 將EPID片與DRR配準(zhǔn), 測(cè)量X、Y、Z軸的誤差。

1.5 結(jié)果判定 將EPID片與DRR配準(zhǔn)誤差在0～3 mm的患者為擺位偏差, 可以執(zhí)行放療。對(duì)誤差>3 mm的患者則為擺位失誤, 要認(rèn)真分析總結(jié)造成擺位誤差的原因并及時(shí)糾正,再次驗(yàn)證合格后進(jìn)行放療?；颊呙恐茯?yàn)證1次, 同一患者每次均由放療科同一位醫(yī)生及放療技術(shù)員進(jìn)行驗(yàn)證, 以減少人為誤差。

2 結(jié)果

在放療期間36例患者共拍攝正側(cè)位EPID片各194張。分析總結(jié)本組擺位誤差結(jié)果顯示, 擺位誤差主要發(fā)生在Y軸,其次是X軸, 最后是Z軸。平均誤差都<3 mm, 完全能滿足精確放療的要求。見表1。

表1 36例胸段食管癌擺位誤差各方向誤差發(fā)生率對(duì)比分析 ［n(%)］

3 討論

當(dāng)前放射治療是精確定位, 精確計(jì)劃, 精確治療的時(shí)代。精確治療是放療計(jì)劃實(shí)施的關(guān)鍵, 做不到精確放射治療, 不但會(huì)使腫瘤漏照, 而且可能使重要器官的照射超量。放療過程中對(duì)腫瘤靶區(qū)精確性影響的因素很多, 除系統(tǒng)固有誤差外,還有隨機(jī)誤差。分析36例患者, 擺位誤差主要來源于以下幾點(diǎn)：①患者的呼吸運(yùn)動(dòng), 在呼吸過程中造成正面體表標(biāo)記的變化。②患者的肥胖者體型, 容易左右擺動(dòng)不好固定, 當(dāng)擺位需要移動(dòng)患者時(shí), 其背部肌肉會(huì)有重疊不能展開而造成體位改變。③患者的心理因素, 精神緊張導(dǎo)致身體繃緊扭曲, 呼吸活動(dòng)度改變。④患者的皮膚松弛, 雖然激光定位點(diǎn)對(duì)好, 但是患者體位的旋轉(zhuǎn)影響了擺位質(zhì)量。⑤患者的皮膚體表標(biāo)記線描繪的差異, 有的畫線粗有的畫線細(xì)。有的醫(yī)生、技術(shù)員以畫線內(nèi)界為準(zhǔn), 有的以畫線外界或中線為準(zhǔn)［2］。不同的醫(yī)護(hù)人員有視覺上的誤差。⑥患者的體表標(biāo)記畫的不規(guī)范, 畫筆過粗或變模糊不清晰, 描線時(shí)保證不了重復(fù)性, 也會(huì)產(chǎn)生誤差。⑦患者雙腿間的距離變化, 患者身體軸線的扭曲等。⑧個(gè)別患者由于治療時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致在治療過程中不自覺的移動(dòng)。⑨固定體膜時(shí), 由于兩人不同時(shí)用力, 可使得患者不自主的向著力度小方向移動(dòng), 引起誤差。⑩固定體膜的扣子的松動(dòng)和體膜材料固有的伸縮性引起體膜形狀的改變也會(huì)產(chǎn)生誤差。治療室內(nèi)的激光燈與定位時(shí)的激光燈線不完全一致、粗細(xì)有差別, 也會(huì)導(dǎo)致誤差。

4 應(yīng)對(duì)措施

作者針對(duì)以上的誤差來源制定了如下應(yīng)對(duì)措施。

4.1 放療醫(yī)生、物理師、技師三方要緊密配合, 醫(yī)生和定位技師在畫患者體表標(biāo)記時(shí)要規(guī)范, 要用細(xì)筆, 重描體表標(biāo)記時(shí)盡量保證體表標(biāo)記的重復(fù)性。在精確定位的基礎(chǔ)上, 物理師盡量?jī)?yōu)化治療計(jì)劃, 減少治療時(shí)間, 而技師應(yīng)時(shí)刻保持認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度, 做到精確擺位。

4.2 定位前做好患者的工作, 強(qiáng)調(diào)定位的重要性, 以免患者緊張或不自主的移動(dòng), 影響定位的精確度［3］。譬如患者先坐在床上, 然后再躺下, 使患者處于舒服自然的體位, 也可減輕肌肉拉緊對(duì)體位重復(fù)的影響［4］。針對(duì)首次放療的患者, 在擺位前, 特別是在定位擺位前, 應(yīng)主動(dòng)與患者耐心勾通, 向患者說明積極配合擺位對(duì)治療的重要性, 并耐心指導(dǎo)患者配合擺位的方法及在擺位中的注意事項(xiàng), 贏得患者的信任, 消除患者對(duì)治療的緊張因素, 這是放療擺位的首要前提。

4.3 體位固定時(shí)在充分考慮布野和CT客觀要求的條件下,合適的體位要求既考慮到布野同時(shí)要考慮患者的一般健康條件及每次擺位的可重復(fù)性。

4.4 盡量在恒溫環(huán)境下保存體模, 固定體模時(shí), 兩側(cè)技術(shù)人員應(yīng)盡量保持力量一致同時(shí)下壓扣緊, 要經(jīng)常注意固定體模的扣子的松緊度, 避免出現(xiàn)丟而產(chǎn)生誤差。

4.5 要求移動(dòng)患者時(shí), 盡量讓患者自主運(yùn)動(dòng), 目的是讓背部肌肉充分抬起移動(dòng) 避免肌肉重疊產(chǎn)生誤差。

4.6 技術(shù)員要嚴(yán)格要求自己認(rèn)真執(zhí)行放療計(jì)劃, 嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求去擺位, 同時(shí)還要告訴患者要主動(dòng)配合, 體位不準(zhǔn)確時(shí)對(duì)治療的影響和危害［5,6］。

4.7 定位時(shí)與治療擺位時(shí)的體位應(yīng)采用相同的呼吸時(shí)相以減小誤差。

4.8 治療中隨時(shí)注意觀察監(jiān)視器中患者體位是否有移動(dòng),如有變動(dòng)要立即停止照射, 進(jìn)入治療室校對(duì)體位有無變動(dòng),變動(dòng)較大, 要重新校對(duì)后再進(jìn)行治療, 對(duì)于自控能力差的患者, 必須使用胸腹部固定架等, 施行強(qiáng)制固定, 以保證治療體位的精確, 減小誤差。

綜上所述, 影響擺位誤差的因素很多, 通過總結(jié)擺位誤差原因和擺位注意事項(xiàng), 提高擺位的準(zhǔn)確性, 以提高腫瘤的劑量分布, 減少正常組織劑量, 從而提高腫瘤治療的治療增益比。

［1］谷銑之, 劉泰福.腫瘤放射治療學(xué).北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1993:199.

［2］劉兵, 曾自力, 王勇, 等.模擬定位機(jī)檢測(cè)宮頸癌常規(guī)放療擺位誤差的研究.醫(yī)療裝備, 2009, 22(1):20-23.

［3］王鑫, 胡超蘇, 應(yīng)紅梅.放射治療中的擺位誤差.腫瘤防治雜志,2004, 11(11):1221-1225.

［4］胡逸民.腫瘤放射物理學(xué).北京:原子能出版社, 1999:418.

［5］王永剛, 劉躍, 劉均, 等.腹部腫瘤三維適形放射治療定位與擺位的體會(huì).西南國(guó)防醫(yī)藥, 2004, 14(6):256-257.

［6］劉京麗.患者放射治療時(shí)的精確擺位.山東醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào), 2008, 30(1):30-31.