丙戊酸鈉治療缺血性心肌病所伴隨的頑固性室速1例

劉 揚(yáng) 李竹琴 王嵐峰 孫延明 孫新勇 王中華 李春雷

·臨床案例·

丙戊酸鈉治療缺血性心肌病所伴隨的頑固性室速1例

劉 揚(yáng) 李竹琴 王嵐峰 孫延明 孫新勇 王中華 李春雷

丙戊酸鈉；頑固性室速；缺血型心肌??；癲癇；γ-氨基丁酸

1 臨床資料

患者, 男, 56歲。因“反復(fù)心悸、氣短4 d, 加重1 d”于2013年1月22日凌晨1點(diǎn)30分入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科CCU病房診治?；颊呒韧惻f性心肌梗死病史9年, 高血壓病史9年, 糖尿病史9年, 腦梗死病史3年。入院查體：T：36.5℃, R：25次/min, P：167次/min(細(xì)速), BP：80/56 mmHg, 一般狀態(tài)差, 神志清楚, 語(yǔ)言流利, 四肢末梢涼, 雙肺呼吸音粗, 雙肺下野可聞及濕啰音。心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)鎖骨中線外3.0 cm處, 無彌散, 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大, HR167次/min, 心律齊, 二尖瓣及三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音, 腹軟, 全腹無壓痛及反跳痛、肌緊張(-), 肝脾未觸及, 無手術(shù)瘢痕, 未觸及包塊, 雙側(cè)橈動(dòng)脈及雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱, 雙下肢輕度水腫。輔助檢查：入院心電圖示：左室室速 心臟多普勒超聲示：全心增大(左房:47 mm；左室:71 mm；右房:60 mm×52 mm；右室:25 mm EF:29%)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(左室下壁運(yùn)動(dòng)幅度減低)心功能減低。肺CT示：雙側(cè)胸膜腔積液。急檢化驗(yàn)示： Mg2+:0.89 mmol/L, K+:4.48 mmol/L, 初步診斷為：冠心病、 急性冠脈綜合征、 心力衰竭、心律失常-室性心動(dòng)過速。入院后立即給予患者同步雙向方波電復(fù)律1次(100 J)后患者恢復(fù)竇性心律, 心率110次/min,復(fù)律后可見頻發(fā)室性早搏。同時(shí)靜脈滴注給予患者鉀2 g 鎂1 g穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；阿司匹林、低分子肝素等抗栓；胺碘酮抗心律失常；硝普鈉聯(lián)合多巴胺減輕心臟前后負(fù)荷, 增加腎血流量?；颊哂?013年1月22日~2月5日共發(fā)生8次室速。胺碘酮、比索洛爾、利多卡因等常規(guī)抗心律失常藥物應(yīng)用及電復(fù)律后仍有室速發(fā)生。于2013年2月5日給予患者丙戊酸鈉500 mg, 口服2次/d, 此后患者再未發(fā)生過室速。出院前復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電顯示室性早搏明顯減少, 患者隨訪1年過程中未再出現(xiàn)室速。

2 討論

缺血性心肌病是指由于冠狀動(dòng)脈病變所引起心肌彌漫性缺血, 伴有心肌重構(gòu)和左心功能明顯受損的冠狀動(dòng)脈性疾病。缺血性心肌病患者既往可有多次心肌梗死病史, 大多存在多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變, 常合并2型糖尿病、高血壓等疾病。長(zhǎng)期嚴(yán)重的冠脈病變所導(dǎo)致的心臟重構(gòu)、進(jìn)行性加重的心肌局部缺血缺氧以及神經(jīng)體液因素的過度激活, 致使心肌細(xì)胞膜電位不穩(wěn)定, 離子代謝異常, 從而誘發(fā)惡性心律失常。

丙戊酸鈉作為經(jīng)典的抗癲癇藥而被廣泛應(yīng)應(yīng)用于臨床并取得良好療效, 其藥理作用機(jī)制比較復(fù)雜, 近年來發(fā)現(xiàn)其特殊的藥用價(jià)值, 其能夠提高細(xì)胞內(nèi)K+水平, 阻斷Na+內(nèi)流和拮抗Ca2+, 理論上有I型抗心律失常和維拉帕米樣效應(yīng)［1］。賈宏鈞等人的臨床實(shí)驗(yàn)觀察到丙戊酸鈉具有顯著的抗心律失常作用, 尤以冠心病所致心律失常療效較佳［2］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ妥C明本品對(duì)多種原因誘發(fā)的心律失常甚至室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)均有顯著療效［3,4］, 而臨床未見報(bào)道。

心臟疾病所致心力衰竭的病理過程中存在交感神經(jīng)興奮性增高, 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活。在這些神經(jīng)體液因素的作用下, 血漿及心肌組織局部?jī)翰璺影芳把芫o張素II水平升高, 可引發(fā)離子代謝紊亂, 致使心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降, 從而大大增加了心律失常的發(fā)生率［5,6］, 而交感神經(jīng)的興奮性異常增高更成為觸發(fā)交感電風(fēng)暴的主要開關(guān)［7］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí), 心衰、高血壓等疾病所伴隨的交感神經(jīng)興奮異常輸出與下丘腦內(nèi)γ-氨基丁酸(GABA)受體功能障礙以及GABA所參與的對(duì)交感神經(jīng)興奮性的抑制作用減弱有關(guān)［8-10］。而丙戊酸鈉作為經(jīng)典的抗癲癇藥物, 是通過防止或減輕中樞病灶神經(jīng)元的過度放電, 或提高腦組織的興奮閾值從而減弱來自病灶的興奮擴(kuò)散, 或者通過調(diào)節(jié)酪氨酸(γ-氨基丁酸)遞質(zhì)的濃度, 來預(yù)防和控制癲癇的發(fā)作。盡管我們沒有直接的證據(jù)證實(shí)丙戊酸鈉對(duì)交感神經(jīng)的作用, 但目前藥理學(xué)假說均支持丙戊酸鈉的GABA能作用［11,12］。

上述病例通過臨床觀察, 再次提出丙戊酸鈉的新用途。作者認(rèn)為丙戊酸鈉的抗心律失常機(jī)制包括其對(duì)心肌和中樞的雙重作用, 在某些頑固性室速、室顫及交感電風(fēng)暴發(fā)生時(shí),應(yīng)用β受體阻斷劑、胺碘酮、利多卡因等傳統(tǒng)的抗心律失常藥物無效后, 可考慮應(yīng)用該藥物。而丙戊酸鈉抗心律失常機(jī)制與其中樞作用的關(guān)系有待于將來的研究進(jìn)一步證實(shí)。

［1］ 喻東山.丙戊酸鈉在精神科臨床中的應(yīng)用.醫(yī)藥報(bào)道, 2003(22): 671-672.

［2］ 賈宏鈞, 鄔文建, 黃宗厚, 等.丙戊酸鈉的抗實(shí)驗(yàn)性心律失常作用.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 1986(1):5.

［3］ 賈宏鈞, 劉馨, 嚴(yán)幼芳, 等.丙戊酸鈉與經(jīng)典抗心律失常藥作用的比較.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 1987(12):5-9.

［4］ 賈宏鈞, 劉馨, 嚴(yán)幼芳, 等.丙戊酸鈉治療心律失常103例臨床初步觀察.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 1987(3):19.

［5］ 章友華, 徐寧春.大鼠壓力負(fù)荷性心肌肥厚時(shí)心臟腎素、血管緊張素II及心肌組織離子含量的改變.中國(guó)循環(huán)雜志, 1994(9):225-227.

［6］ 池洪杰, 劉鳳岐.高位硬膜外阻滯對(duì)擴(kuò)張型心肌病心律失常影響的初步研究.臨床薈萃, 2005(20):859-860.

［7］ 劉肆仁.交感風(fēng)暴的臨床特征.臨床心電學(xué)雜志, 2010(19):13-15.

［8］ Li, D.Pand Pan, HL.Role of gamma-aminobutyric acid (GABA) A and GABAB receptors in paraventricular nucleus in control of sympathetic vasomotor tone in hypertension.J Pharmacol Exp Ther, 2007(320):615-626.

［9］ Zhang K, Patel K P.Effect of nitric oxide within the paraven-tricular nucleus on renal sympathetic nerve discharge: role of GABA.Am J Physiol, 1998(275):R728-R734.

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［11］ 尤啟冬, 孫鐵民, 李青山.藥物化學(xué).第7版.上海:人民衛(wèi)生出版社, 2011:24-27.

［12］ 楊寶峰, 蘇定馮.藥理學(xué).第六版.上海:人民衛(wèi)生出版社, 2004:140-141.

2014-03-10］

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CCU病房