BADS和WCST測(cè)驗(yàn)在識(shí)別缺血性腦卒中患者執(zhí)行功能評(píng)估中的比較

趙雅寧 吳玉靜 郭 霞 高錦云 陳長(zhǎng)香 李建民 李淑杏

(河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

目前，臨床上對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的評(píng)定大多應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀況檢查表(MMSE)進(jìn)行篩查〔1〕。但該量表側(cè)重于記憶力、語言、定向力、計(jì)算力等方面的檢查，而不能很好地反映注意和抑制、任務(wù)管理、計(jì)劃、監(jiān)控能力方面即執(zhí)行功能情況。執(zhí)行缺陷綜合征的行為評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(BADS)是通過應(yīng)用真實(shí)問題的環(huán)境來測(cè)查和預(yù)測(cè)在日常生活中執(zhí)行功能障礙的方法〔2〕，其結(jié)果在很大程度上反映現(xiàn)實(shí)生活任務(wù)所需的認(rèn)知功能情況；威斯康星卡片測(cè)驗(yàn)：系統(tǒng)(WCST)是一傳統(tǒng)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)方法，其操作過程包括注意過程、工作記憶、信息提取、分類維持、分類轉(zhuǎn)換、刺激再識(shí)和加工、感覺輸入和運(yùn)動(dòng)輸出等，臨床上大多應(yīng)用在神經(jīng)外科和精神科病人執(zhí)行功能的評(píng)定〔3〕。本文對(duì)缺血性腦卒中患者的BADS和WCST測(cè)試資料進(jìn)行整理，并結(jié)合MMSE的結(jié)果進(jìn)行分析，探討B(tài)ADS和WCST測(cè)驗(yàn)在缺血性腦卒中患者執(zhí)行功能評(píng)估中的作用和特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2009年1月至2010年1月唐山市河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后恢復(fù)期(入院15 d后)的患者706例，其中男388例，女318例。平均年齡(61.2±4.1)歲。受教育程度：小學(xué)及以下教育程度的為295例，初中214例，高中及同等學(xué)歷水平133例，大專及以上64例，平均受教育年限(8.9±3.1)年。頭顱MRI證實(shí)梗死部位為基底節(jié)的166例，額葉部位75例，頂枕葉189例，其他部位(包括扣帶回、丘腦和右側(cè)小腦等部等)276例。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過MRI驗(yàn)證，為單一病灶，非大面積腦梗死，無明顯腦萎縮；所有病人均為右利手；入院15 d后，無意識(shí)障礙，測(cè)驗(yàn)時(shí)無明顯失語癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：其他器質(zhì)性腦部疾??；危重腦卒中后失語不能配合檢查者；嚴(yán)重軀體疾病；精神障礙史；不能理解或完成測(cè)試者。

1.2研究方法 由接受了統(tǒng)一認(rèn)知心理學(xué)量表使用方法培訓(xùn)人員在患者知情同一情況下進(jìn)行一般情況問卷、受教育年限、簡(jiǎn)易智力狀況檢查表(MMSE)，執(zhí)行BADS和WCST調(diào)查。MMSE總分13～24分者為輕度受損，以MMSE總分為5～12分者為中重度認(rèn)知受損。

BADS整套測(cè)驗(yàn)包括六項(xiàng)子測(cè)驗(yàn)：①規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)：應(yīng)用21張螺旋裝訂的撲克牌，檢查受試者對(duì)一種規(guī)則的正確反應(yīng)能力和從一種規(guī)則轉(zhuǎn)換到另一種規(guī)則的能力；②動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)：要求受試者應(yīng)用配置的工具將試管內(nèi)的軟木塞取出，受試者必須事先計(jì)劃然后實(shí)施操作；③找鑰匙測(cè)驗(yàn)：要求受試者在矩形的區(qū)域內(nèi)畫出尋找丟失鑰匙的計(jì)劃圖；④時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)：要求受試者回答四個(gè)估計(jì)某項(xiàng)活動(dòng)需要多長(zhǎng)時(shí)間的問題，問題涉及一些常識(shí)，從幾秒(例如，吹聚會(huì)用的氣球的時(shí)間)到幾年(大多數(shù)狗的存活時(shí)間)不等；⑤動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)：要求受試者遵循規(guī)則計(jì)劃一條到達(dá)動(dòng)物園內(nèi)指定地點(diǎn)的路線；⑥修訂的六元素測(cè)驗(yàn)：要求受試者在10 min內(nèi)按照規(guī)則完成指定的任務(wù)，完成任務(wù)的表現(xiàn)并不重要，重要的是受試者如何組織時(shí)間。BADS的研究指標(biāo)：①規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)：第二項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的錯(cuò)誤數(shù)，完成第二項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的時(shí)間；②動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)：獨(dú)立完成的任務(wù)數(shù)；③找鑰匙測(cè)驗(yàn)：?jiǎn)雾?xiàng)16分及完成測(cè)驗(yàn)所需時(shí)間； ④時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)：回答四個(gè)問題的正確數(shù)；⑤動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)：版本1的順序得分、版本1的錯(cuò)誤數(shù)、版本2的順序得分、版本2的錯(cuò)誤數(shù)、版本2的計(jì)劃時(shí)間、完成版本2的總時(shí)間；⑥修訂的六元素測(cè)驗(yàn)：完成的子測(cè)驗(yàn)數(shù)、打破規(guī)則數(shù)、最大單項(xiàng)任務(wù)所需時(shí)間。經(jīng)轉(zhuǎn)換之后得到各子測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)分及總標(biāo)準(zhǔn)分。總標(biāo)準(zhǔn)分0～24分，單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分0～4分。

WCST測(cè)驗(yàn)程序:受試者面前放著四張刺激卡片,被試的任務(wù)就是把每張發(fā)給他(她) 的卡片與四張刺激卡片中的一張歸為一類。主試者要及時(shí)將每張分類正確或錯(cuò)誤的信息反饋給被試,而被試僅僅根據(jù)這樣的反饋信息修正自己的分類行為,找到正確的分類方法。本研究選用持續(xù)應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

腦卒中影像學(xué)數(shù)據(jù)均由河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院影像科協(xié)助完成，入選病例均經(jīng)MRI檢驗(yàn)證實(shí)。腦卒中體積公式：體積=長(zhǎng)×寬×高×π/6。

2 結(jié) 果

2.1缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能檢測(cè)一般狀況 經(jīng)MMSE篩查后，706例缺血性腦卒中患者有480例出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷，男264例，女216例。進(jìn)一步篩選后，將480例認(rèn)知損傷患者分為輕度損傷者203例，重度損傷者277例。認(rèn)知功能正常組、輕度損傷組、重度損傷組年齡、性別和受教育年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2不同認(rèn)知功能損傷組BADS評(píng)分的比較三組比較，BADS各項(xiàng)分值及總分值均有差異。見表1。

2.3不同認(rèn)知功能損傷組WCST分值的比較三組比較，WCST各項(xiàng)分值及總分值均有差異。見表2。

2.4不同腦卒中部位組BADS評(píng)分的比較 四組比較，BADS各項(xiàng)分值及總分值均無差異。見表3。

2.5不同腦卒中部位組WCST分值的比較 四組比較，WCST各項(xiàng)分值除完成分類數(shù)項(xiàng)外均有差異。見表4。

表1 不同認(rèn)知功能損傷組BADS評(píng)分的比較

表2 不同認(rèn)知功能損傷組WCST分值的比較

表3 不同腦卒中部位組BADS評(píng)分的比較

表4 不同腦卒中部位組WCST分值的比較

3 討 論

執(zhí)行功能(EF)是一種高級(jí)認(rèn)知加工過程，是個(gè)體在行為活動(dòng)過程中，將不同的認(rèn)知加工過程進(jìn)行靈活整合以及協(xié)同操作的功能，包括注意和抑制、任務(wù)管理、計(jì)劃、監(jiān)控以及編碼等等。目前,已經(jīng)發(fā)展出了一些測(cè)驗(yàn)執(zhí)行功能的方法,這些方法主要集中在某一個(gè)方面測(cè)查執(zhí)行功能。

可BADS檢測(cè)考察受試者的計(jì)劃、組織和監(jiān)督行為的能力、計(jì)劃能力、問題解決能力、也涉及前瞻性記憶。BADS最大的特點(diǎn)是可通過應(yīng)用真實(shí)問題的環(huán)境來提高測(cè)驗(yàn)的理論的真實(shí)性、有效性，在很大程度上反映現(xiàn)實(shí)生活任務(wù)所需的認(rèn)知功能，因此，實(shí)際操作中，BADS檢測(cè)對(duì)環(huán)境要求少,不易受外界因素的影響；它對(duì)語言的依賴性相對(duì)較小,只要能夠聽懂簡(jiǎn)單的提示語，即能完成相應(yīng)測(cè)試。目前國(guó)外將此量表廣泛應(yīng)用于老年人、神經(jīng)損傷疾病的認(rèn)知功能的篩查〔2，4～7〕。WCST是一個(gè)應(yīng)用多年的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)，目前臨床上大多應(yīng)用于精神科病人EF的檢測(cè)。WCST常用檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)的穩(wěn)定性、效度及重測(cè)的信度為國(guó)內(nèi)外專家肯定〔8，9〕。測(cè)試過程中，測(cè)試者要及時(shí)將每張分類正確或錯(cuò)誤的信息反饋給被試者,被試者根據(jù)得到的反饋信息修正自己的分類行為,找到正確的分類方法，這就要求進(jìn)行WCST測(cè)試時(shí)，環(huán)境要保持相對(duì)安靜，盡量減少外界因素對(duì)受試者的干擾。

本研究結(jié)果顯示，BADS和WCST能很好區(qū)分腦卒中病人的EF損傷情況，且面感度較高。研究表明〔10〕，EF與腦腦結(jié)構(gòu)部位密切關(guān)系，腦區(qū)不同部位受損，對(duì)執(zhí)行功能的影響不同。因此，為進(jìn)一步尋找BADS和WCST在評(píng)價(jià)腦卒中患者執(zhí)行功能的作用效果，我們對(duì)同卒中部位分組的BADS和WCST測(cè)試分值進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果提示，額葉和基底節(jié)損傷的患者，受到刺激形成再識(shí)和加工、感覺輸入和運(yùn)動(dòng)輸出過程最差，即額葉和基底節(jié)損傷的患者解決問題的技巧最容易受到影響和損傷，與相關(guān)報(bào)道一致〔11，12〕，這說明相較于ADS測(cè)試方法，WCST測(cè)試能較好地反映不同腦區(qū)損傷后執(zhí)行功能的損傷情況。由此推測(cè)，缺血性腦卒中患者引起的執(zhí)行功能障礙與損傷關(guān)系密切。

4 參考文獻(xiàn)

1Nazem S，Siderowf AD，Duda JE，etal.Montreal Cognitive Assessment performance in patients with Parkinson′s disease with “normal” global cognition according to Mini-Mental State Examination score〔J〕.J Am Geriatr Soc，2009；571：304-8.

2Wilson BA，Alderman N，Burgess PW.Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)〔M〕.Bury St Edmunds：U.K.Thames Valley Test Company，1996.

3季春梅.威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)在執(zhí)行功能障礙研究中的應(yīng)用〔J〕.神經(jīng)病與精神衛(wèi)生，2005；5(4)：322-4.

4Allain P，Nicoleau S，Pimn K,etal.Executive functioning in normal aging：A study of action planning using the Zoo Map Test〔J〕.Brain Cogn，2005；57：4-7.

5Sammer G，Reuter I，Hulmann K.Training of executive functions in Parkinson′s disease〔J〕.J Neurol Sci，2006；248：115-9.

6趙雅寧，陳長(zhǎng)香，李建民，等.顱腦損傷恢復(fù)期執(zhí)行功能障礙狀況的調(diào)查分析〔J〕.中華護(hù)理雜志，2010；45(3)：254-6.

7Lin H.Executive functioning in healthy elderly Chinese people〔J〕.Arch Clin Neuropsychol，2007；1(106)：25-8.

8譚云龍,鄒義壯,屈 英,等.威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)常用指標(biāo)的穩(wěn)定性分析〔J〕.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2002；16(12):831.

9Ingram F，Greve KW，Ingram PT,etal.Temporal stability of the Wisconsin Card Sorting Test 2 in an untreated patient sample〔J〕.Br J Clin Psychol，1999；38(Pt2):209-11.

10Funahashi S.Neuronal mechanisms of executive control by the prefrontal cortex〔J〕.Neurosci Res,2001；39:147-65.

11Sergeant JA,Geurts H,Oosterlaan J.How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/hyperactivity disorder〔J〕.Behav Brain Res,2002；130:3-28.

12王久武，孫月吉，龐鑫鑫，等.基底節(jié)缺血性卒中對(duì)認(rèn)知功能的影響〔J〕.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2009；18(5)：418-20.