硬膜外鎮(zhèn)痛對晚期癌癥患者癌痛生存質(zhì)量的影響

陳艷青 袁 林 徐又先

(柳州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545006)

疼痛嚴(yán)重影響癌癥患者的睡眠、日常生活、娛樂、工作能力和社交活動(dòng)等生活質(zhì)量〔1〕。癌癥患者疼痛的治療已經(jīng)成為臨床醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。WHO把癌癥的鎮(zhèn)痛作為癌癥控制的4個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，向全世界推廣“癌癥3級(jí)止痛階梯療法”〔2〕。本研究采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)對中晚期癌癥患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年10月至2011年10月我院收治的中晚期惡性腫瘤患者50例。將50例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組26例和對照組24例；實(shí)驗(yàn)組平均年齡(63.9±4.5)歲，男17例，女9例；對照組平均年齡(62.9±5.6)歲，男17例，女7例。兩組患者均經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)診斷為進(jìn)展期中晚期惡性腫瘤患者，能配合完成問卷且知情同意。其中肝癌15例，肺癌12例，大腸癌6例，卵巢癌5例，乳腺癌3例，胃癌5例，膽囊1例，胰腺癌3例。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組，根據(jù)疼痛發(fā)生的脊髓節(jié)段選擇硬膜外腔穿刺點(diǎn)，采用旁入法進(jìn)行硬膜外腔穿刺置管術(shù)，成功后置入內(nèi)含鋼絲支架硬膜外導(dǎo)管留管4～7 cm并向頭側(cè)建立皮下隧道5 cm，引出硬膜外導(dǎo)管固定，再與細(xì)菌濾過器、注射泵妥善連接行PCEA。藥物配方為2%利多卡因5 ml、嗎啡1 mg、氟哌啶2.5 mg、地塞米松5 mg、慶大霉素注射液8萬U及生理鹽水復(fù)合鎮(zhèn)痛液100 ml，輸液泵注入方式為持續(xù)劑量2 ml、單次追加量0.5 ml，自控鎖定時(shí)間15 min，最大輸出量4 ml/h。管道系統(tǒng)的留置時(shí)間：如無特殊需要?jiǎng)t終身留管；一旦有硬膜外腔感染或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔則應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，進(jìn)行對癥治療并嚴(yán)密觀察病情變化；對照組經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，選擇粗直、方便放置留置針的淺靜脈用22號(hào)頭皮式留置針進(jìn)行穿刺置管，連接含有嗎啡1 mg/ml、地塞米松5 mg及生理鹽水復(fù)合鎮(zhèn)痛液100 ml的機(jī)械鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，流量2 ml/h、單次追加量0.5 ml，自控鎖定時(shí)間15 min，最大輸出量4 ml/h；所有患者需住院觀察3～5 d，以觀察其對用藥后的反應(yīng)。如無不良反應(yīng)，可根據(jù)患者情況或意愿選擇住院或出院繼續(xù)治療，有專人對患者病情、各項(xiàng)參數(shù)隨訪和記錄，留有聯(lián)系電話以便溝通。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分為無痛，<3分為優(yōu)，3～5分為良，>5分為差；術(shù)前評(píng)分為4～10分納入研究，用藥后每15分鐘記錄1次評(píng)分，連續(xù)記錄2 h以及第1、7、30、60天的各進(jìn)行評(píng)分；用多功能監(jiān)測儀連續(xù)記錄各組患者2 h以及每12 h直至48 h的心率(HR)、呼吸(R)、脈搏(P)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)；治療后第1、7天及以后每個(gè)月對注射泵留取樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；統(tǒng)計(jì)患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意率；觀察并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃腸功能紊亂、便秘、尿潴留。不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)。比較兩組卡氏評(píng)分(Karnofsky)上升或下降及體重增加或減少情況來評(píng)價(jià)腫瘤患者的生存質(zhì)量。患者的生存質(zhì)量按Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，凡在療程結(jié)束后，較治療前評(píng)分增加或減少>10分者為“升高”或“下降”，增加或減少<10分者為“穩(wěn)定”；同時(shí)，凡在療程結(jié)束后較治療前體重增加或減少>1 kg者為“上升”或“下降”，增加或減少<1 kg者為“穩(wěn)定”。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后生命體征的變化 兩組患者在治療后HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均較治療前降低且平穩(wěn)，治療前與治療后2、24、48 h、7、30、60 d比較，差異均有顯著性(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組R在治療后較治療前平穩(wěn)，治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，有顯著性差異(P<0.05)；而對照組SPO2在治療后較治療前明顯下降，治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療后實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)HR、R、SPO2平穩(wěn)，與對照組治療后各時(shí)間點(diǎn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與治療后48 h比較，對照組HR明顯上升，而實(shí)驗(yàn)組仍較平穩(wěn)，對照組治療后期(1 w后)HR與治療早期(48 h內(nèi))比較，差異有顯著性(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后VAS評(píng)分 兩組患者治療后VAS評(píng)分均明顯降低，治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但VAS評(píng)分實(shí)驗(yàn)組更低，實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，有顯著性差異(P<0.01)，見表2。

表1 兩組患者治療前后HR、R、SBP、DBP、SPO2比較

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.3患者對鎮(zhèn)痛的滿意度 實(shí)驗(yàn)組的鎮(zhèn)痛效果〔優(yōu)良23例(88.5%)、一般2例(7.7%)、差1例(3.8%)〕顯著高于對照組〔優(yōu)良11例(45.8%)，一般6例(25.0%)、差7例(29.2%)〕，患者對鎮(zhèn)痛方法的滿意度顯著高于對照組(P<0.01)。

2.4兩組患者一般情況的變化 實(shí)驗(yàn)組患者一般反映食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，KPS有不同程度提高。KPS提高≥10分者16例，6例無變化，4例一般情況惡化，對照組患者KPS評(píng)分提高者6例，穩(wěn)定者9例，下降者9例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有顯著性差異(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者體重提高者14例，穩(wěn)定者9例，下降者3例，對照組患者提高者5例，穩(wěn)定者10例，下降者9例，兩組差異顯著(P<0.05)。

2.5常見的不良反應(yīng)及處理 主要有惡心、嘔吐、胃腸功能紊亂、便秘、尿潴留，本觀察中未出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、下肢無力、多汗等副作用。嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、便秘癥狀較為輕微，對癥處理效果好。尿潴留可予行導(dǎo)尿術(shù)并保留導(dǎo)管。實(shí)驗(yàn)組2例患者2個(gè)月時(shí)培養(yǎng)出念珠球菌，但無椎管內(nèi)感染癥狀，1例拔除硬膜外導(dǎo)管而終止治療，另1例患者因家屬不同意拔除硬膜外導(dǎo)管而要求繼續(xù)治療，經(jīng)用生理鹽水、75%酒精反復(fù)沖洗后培養(yǎng)無細(xì)菌生長，繼續(xù)治療該例病人無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果顯示對照組的并發(fā)癥顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者用藥后并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

3 討 論

癌癥患者約50%會(huì)感到不同程度的疼痛，約75%的晚期癌癥患者有疼痛問題，其中40%～50%是中度至重度疼痛，另有25%～30%是非常劇烈的疼痛〔3〕。癌痛是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，有效的鎮(zhèn)痛治療，對改善晚期癌癥患者生活質(zhì)量尤為重要〔4〕。

PCEA止痛方法是在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，也是目前國際上對于難治性癌痛的一種常用方法，其特點(diǎn)為方便、快捷。癌痛患者由于疼痛及焦慮的影響，交感神經(jīng)的興奮性增高，患者疼痛時(shí)出現(xiàn)HR、R增快及BP增高，本研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組患者的HR、R及BP均較治療后升高，與陳杉等〔2〕的研究結(jié)果一致。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)〔5〕，良好的鎮(zhèn)痛效果有助于改善患者的情緒，有利于提高患者的生存質(zhì)量，根據(jù)疼痛的神經(jīng)節(jié)段進(jìn)行阻滯治療能取得很好的鎮(zhèn)痛效果，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組依據(jù)癌癥患者疼痛發(fā)生的脊髓節(jié)段選擇硬膜外腔穿刺點(diǎn)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛起效迅速，鎮(zhèn)痛效果確切，副反應(yīng)小，可明顯減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的副作用，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致〔6〕。由于硬膜外鎮(zhèn)痛的效果源于局麻藥對軀體神經(jīng)的阻滯作用和嗎啡的中樞鎮(zhèn)痛作用的總和，且患者可自控給藥，止痛及時(shí)，有連續(xù)性，避免患者隨止痛藥在蛛網(wǎng)膜下腔的含量變化表現(xiàn)疼痛時(shí)輕時(shí)重。同時(shí)復(fù)合鎮(zhèn)痛液不僅有多環(huán)節(jié)的止痛作用，而且通過硬膜滲入腦脊液中對中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)吐、抗焦慮，還有防止脊髓退變及增加食欲的作用〔7〕。本研究結(jié)果顯示：隨著鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長，經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛的綜合效果較對照組靜脈自控給藥愈顯突出，雖然對照組在給藥后患者生命體征也有改善，但隨著用藥時(shí)間的延長，對照組HR、R較治療早期及治療前升高，且SPO2下降，而實(shí)驗(yàn)組患者的生命體征顯得較為平穩(wěn)，生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于對照組，大大改善了患者的生活質(zhì)量。此現(xiàn)象出現(xiàn)的原因可能為改良式硬膜外鎮(zhèn)痛(實(shí)驗(yàn)組)持續(xù)的神經(jīng)阻滯能獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，而靜脈給藥(對照組)由于血藥濃度的波動(dòng)，持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果相對不平衡所致，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本文結(jié)果表明間斷給藥容易使血藥濃度出現(xiàn)峰值，峰值頻繁容易使病人產(chǎn)生耐藥、成癮以及副作用增加。本研究中患者通過硬膜外腔持續(xù)給藥、病人自控鎮(zhèn)痛，可以有效維持穩(wěn)定的血藥濃度，取得比較滿意的綜合鎮(zhèn)痛效果，長時(shí)間應(yīng)用沒有發(fā)生鎮(zhèn)痛效能降低、耐藥、成癮及嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，經(jīng)硬膜外腔進(jìn)行癌痛治療可以滿足長期癌痛治療。

應(yīng)用PCEA的另一關(guān)鍵問題即是防止硬膜外腔感染。本研究中細(xì)菌培養(yǎng)陽性而無感染癥狀，可能與內(nèi)含鋼絲支架硬膜外導(dǎo)管、細(xì)菌濾過器有關(guān)，細(xì)菌過濾器的孔徑≤1 μm，可有效地濾過細(xì)菌、真菌及微粒，阻攔微生物進(jìn)入硬膜外腔而發(fā)生感染；同時(shí)使用大容量、低流速一次性鎮(zhèn)痛泵維持時(shí)間長、不需頻繁更換，進(jìn)一步減少了給藥系統(tǒng)的暴露時(shí)間，減少了感染的機(jī)會(huì)。并且硬膜外導(dǎo)管不是直接從穿刺點(diǎn)引出，而是向頭側(cè)建立皮下隧道5 cm，進(jìn)一步減少了感染的機(jī)會(huì)。因此改良式硬膜外鎮(zhèn)痛對晚期癌癥患者，特別是在家中治療的癌痛患者不失為一種有效、方便、安全的止痛方法，且能改善晚期癌痛患者生活質(zhì)量。

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