雄礬散聯(lián)合生物羊膜移植在翼狀胬肉手術(shù)中的臨床體會(huì)

夏 天 賀 平 重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 404000

翼狀胬肉是眼科常見，多發(fā)病，既影響視功能，又影響外觀。常規(guī)單純翼狀胬肉切除術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)24%～89%[1］，復(fù)發(fā)后不僅手術(shù)操作更加困難，而且再次復(fù)發(fā)率更高。傳統(tǒng)手術(shù)方式是用刀片將翼狀胬肉頭部及頸部從透明角膜及角膜緣完整剔除。對術(shù)者手術(shù)技巧要求高，稍有不慎可能導(dǎo)致角膜創(chuàng)面過深，創(chuàng)面凹凸不平，造成術(shù)后角膜瘢痕愈合，手術(shù)源性散光增大，云翳甚至斑翳形成，一定程度上影響術(shù)后視功能及外觀。為減少復(fù)發(fā)率，降低術(shù)后角膜云翳甚至斑翳形成，我院于2008年1月—2012年7月利用雄礬散聯(lián)合生物羊膜移植治療156只眼翼狀胬肉取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年7月我科收治的翼狀胬肉患者的入選條件為：（1）原發(fā)性翼狀胬肉且初次發(fā)作，未手術(shù)患者；（2）翼狀胬肉長入透明角膜緣＜3mm；（3）周邊無色素沉著及角膜變性者；（4）角膜透明無其他角膜結(jié)膜疾病及陳舊性角膜瘢痕、云翳、斑翳及白斑者。實(shí)驗(yàn)組采用雄礬散聯(lián)合生物羊膜移植治療翼狀胬肉156只眼。對照組未采用雄礬散，術(shù)中使用刀片刮出透明角膜處翼狀胬肉，術(shù)中合并生物羊膜移植，共75只眼。

1.2 材料及藥物 雄黃、明礬各3份，冰片1份，研成極細(xì)末，混合攪勻，過120目篩，高溫消毒，瓶裝備用。生物羊膜由江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司提供，規(guī)格：厚度0.1～0.3mm；面積15mm×15mm。商品名為：瑞濟(jì)生物羊膜。

1.3 方法

1.3.1 生物羊膜準(zhǔn)備：術(shù)前打開生物羊膜包裝，在25～30℃生理鹽水中浸泡15～20min待用。

1.3.2 手術(shù)方法：翼狀胬肉患者術(shù)前檢查外眼無炎癥，術(shù)前3d用左氧氟沙星眼液滴眼。所有手術(shù)操作均在同一顯微鏡下完成。術(shù)中常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾，愛爾卡因表面麻醉，開瞼器開瞼，濕棉片遮蓋透明角膜，僅露出透明角膜上胬肉頭部以保護(hù)角膜。用眼科小刮匙裝少許雄礬散。輕輕平鋪于胬肉的頭頸部，5min后生理鹽水將胬肉頭頸部及結(jié)膜囊內(nèi)雄礬散反復(fù)沖洗至干凈為止。用眼科有齒鑷夾住胬肉頭部，撕除透明角膜內(nèi)胬肉頭部。角膜創(chuàng)面光滑平整，無殘留。分離胬肉的頸部、體部、至淚阜部前，盡量清除結(jié)膜下的胬肉組織，但注意不要損傷內(nèi)直肌，暴露鞏膜面適度燒灼止血，將生物羊膜由貼片上取下，使其基底面平貼于鞏膜創(chuàng)面。裁剪合適大小，以10－0線間斷經(jīng)淺層鞏膜縫合固定，術(shù)中注意盡量使生物羊膜平展，緊貼于鞏膜。術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂點(diǎn)必殊眼膏，加壓包扎術(shù)眼。

1.3.3 術(shù)后處理：全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，每日觀察換藥。給予點(diǎn)必殊眼液點(diǎn)眼，4次／d；貝復(fù)舒眼用凝膠點(diǎn)眼，3次／d。15d后拆除結(jié)膜縫線。隨訪觀察12～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間約14個(gè)月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）角膜創(chuàng)面透明無任何瘢痕形成；（2）角膜創(chuàng)面云翳形成；（3）角膜創(chuàng)面斑翳形成；（4）角膜創(chuàng)面白斑形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組試驗(yàn)前、后角膜透明、云翳、斑翳及白斑的差異比較采用行×列表資料檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組角膜透明率為80.1%，角膜云翳發(fā)生率19.2%，角膜斑翳1只眼。未采用雄礬散治療的翼狀胬肉角膜透明率為56%，角膜云翳發(fā)生率40%，角膜斑翳4%。羊膜移植未發(fā)現(xiàn)角鞏膜融解壞死、潰瘍、感染等并發(fā)癥。經(jīng)行×列表資料χ2檢驗(yàn)，P＜0.01。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后角膜透明情況〔n（%）〕

3 討論

中醫(yī)學(xué)稱翼狀胬肉為胬肉攀睛，多因外受風(fēng)塵等長期慢性刺激所致。雄礬散術(shù)前點(diǎn)用是根據(jù)雄黃、明礬2味藥物具有燥濕祛風(fēng)、清熱解毒、祛翳祛死肌的作用而配制。其基本原理為用藥后的胬肉頭體部組織水腫[2］，和酒精浸泡法一樣，使增生組織和角膜上皮脫水后與其下的前彈力層連結(jié)變得疏松，從而可以較容易地與前彈力層鈍性剝離[3］，為手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)清晰光滑的角膜分離面。傳統(tǒng)手術(shù)分離方式中對角膜創(chuàng)面深度及光滑度難以控制還有可能殘留胬肉組織。而且對術(shù)者手術(shù)技巧要求高，低年資或基層眼科醫(yī)生術(shù)中稍有不慎可能導(dǎo)致角膜創(chuàng)面過深，創(chuàng)面凹凸不平，造成術(shù)后角膜瘢痕愈合，手術(shù)源性散光增大[4］，云翳甚至斑翳形成，甚至有角膜穿透等嚴(yán)重并發(fā)癥可能。酒精浸泡法同樣能獲得比較光滑的角膜創(chuàng)面。但酒精對于角膜毒性較大，可能導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞死亡。有研究發(fā)現(xiàn)，酒精濃度低于18%時(shí)對角膜上皮浸潤效果較差，而高于20%的酒精對角膜上皮的毒性太大。當(dāng)應(yīng)用20%的酒精時(shí)，角膜上皮細(xì)胞接觸時(shí)間如超過45s，大部分上皮細(xì)胞仍然成活，而一旦超過120s，則大部分死亡。一般認(rèn)為，浸潤角膜上皮的酒精濃度不應(yīng)超過20%，麻醉時(shí)間不應(yīng)超過40s[5］。而且LASEK術(shù)中用來盛酒精的金屬環(huán)和翼狀胬肉大小不一定合適，可能導(dǎo)致較多正常角膜組織暴露于酒精下，浸泡時(shí)間過長角膜毒性增大，浸泡時(shí)間過短可能導(dǎo)致鈍性分離胬肉困難。而雄礬散為固態(tài)粉末狀藥物，能直接平鋪于胬肉頭頸部，正常角膜組織暴露面積可控制。而且本制劑至今未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重角膜毒性反應(yīng)。所有病例均未發(fā)現(xiàn)鞏膜變薄融解、角膜上皮壞死、角膜穿孔、虹膜炎等并發(fā)癥。

翼狀胬肉患者的角膜緣干細(xì)胞如術(shù)中遭到嚴(yán)重破壞，正常的角膜上皮結(jié)構(gòu)不能重建，角膜上皮結(jié)膜化，使結(jié)膜上皮和血管翳移行修復(fù)角膜創(chuàng)緣，胬肉將再次復(fù)發(fā)[6］。而且手術(shù)創(chuàng)傷加快了成纖維細(xì)胞的增生使術(shù)后復(fù)發(fā)更快。因此筆者術(shù)前使用雄礬散剝離胬肉，提供了一個(gè)光滑平整的角膜面。再聯(lián)合生物羊膜移植。羊膜本身無修復(fù)角膜上皮的干細(xì)胞，即缺乏角膜緣干細(xì)胞的屏障作用，而羊膜移植主要改善角膜緣干細(xì)胞的基質(zhì)環(huán)境，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的增生、分化和移行[7］，從而降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率。羊膜移植對于降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)的作用已有大量臨床報(bào)告，本文不再贅述。

綜上所述，翼狀胬肉術(shù)前使用雄礬散，術(shù)中使用生物羊膜移植對減輕角膜損傷，更加徹底清除病變組織，降低手術(shù)難度，減輕術(shù)后手術(shù)源性散光，減少翼狀胬肉復(fù)發(fā)效果顯著，有很強(qiáng)的臨床使用價(jià)值，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

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