尺骨鷹嘴截骨垂直雙鋼板固定治療C型肱骨遠(yuǎn)端骨折

何波涌 王朝暉 唐艷平 吳石華 劉建偉 謝仙勇 曾敏川

南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南省郴州市 423000

C型肱骨遠(yuǎn)端骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及雙柱，保守治療效果差，絕大部分需手術(shù)治療來解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面和恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端幾何形狀，分柱牢固固定，以便術(shù)后早期功能鍛煉，獲得滿意的肘關(guān)節(jié)功能[1～3］。2005年7月—2012年11月我科采用經(jīng)尺骨鷹嘴V形截骨，以垂直雙鋼板固定治療C型肱骨遠(yuǎn)端骨折36例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男23例，女13例；年齡18～61歲，平均年齡41.6歲。致傷原因：交通事故傷22例，墜落傷10例，摔傷4例。按照AO／ASIF分類：C18例，C216例，C312例。閉合性骨折32例，開放性骨折4例；新鮮骨折31例，陳舊性骨折5例；合并顱腦損傷5例，腹內(nèi)臟器損傷4例，肋骨骨折血氣胸8例，脊柱骨折5例，四肢其他部位骨折12例，尺神經(jīng)損傷4例。陳舊性骨折者均為多發(fā)傷患者。受傷至手術(shù)時間5d～4.5個月。術(shù)前行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT三維重建檢查。

1.2 手術(shù)方法 臂叢或全身麻醉后，肘關(guān)節(jié)屈曲置于胸前，在氣囊止血帶下，作后正中切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，向兩側(cè)分離，于尺神經(jīng)溝解剖游離尺神經(jīng)約10cm，用橡皮膜輕柔牽開，再根據(jù)術(shù)前CT三維重建顯示的具體骨折情況采用經(jīng)尺骨鷹嘴V形截骨入路充分顯露骨折部，清理骨折斷面后，依照“先關(guān)節(jié)面后干骺端”原則，先將滑車或肱骨小頭盡可能解剖復(fù)位，如有骨缺損，取自體松質(zhì)骨填充并用多根細(xì)克氏針臨時固定，使髁間骨折轉(zhuǎn)為髁上骨折，再按髁上骨折復(fù)位，2例陳舊性骨折干骺端大塊骨缺損，予以短縮處理。C型臂X線透視骨折復(fù)位滿意后，以內(nèi)外側(cè)解剖鎖定板垂直雙鋼板固定（圖1、2），18例加用螺釘或克氏針固定髁間骨折。術(shù)中探查4例尺神經(jīng)損傷者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)有不同程度的挫傷，無離斷，予以常規(guī)減壓后前置于皮下脂肪層，對骨折累及尺骨溝者也予以尺神經(jīng)前置。術(shù)中注意肱骨遠(yuǎn)端30°前傾角恢復(fù)和鷹嘴窩的重建，尺骨鷹嘴截骨處予以復(fù)位克氏針張力帶鋼絲固定。

圖1 CT三維重建示肱骨遠(yuǎn)端陳舊性C3型骨折

圖2 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨垂直雙鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢以利消腫，視骨折復(fù)位內(nèi)固定后穩(wěn)定情況，采用三角巾懸吊或石膏托功能位固定。術(shù)后即行患肢肌肉等長收縮鍛煉，如固定可靠，拔引流管后即在健側(cè)上肢幫助下開始肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。術(shù)后前3個月每月復(fù)查X線片，6～8周后待有明顯骨折愈合跡象時才開始逐步抗阻力功能鍛煉。

1.4 評估方法 肘關(guān)節(jié)功能評估參照Cassebaum評分系統(tǒng)，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無或有主觀癥狀；可：伸肘40°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘＜90°，肘關(guān)節(jié)功能受限。

2 結(jié)果

本組全部獲得隨訪，隨訪時間5～28個月，平均14.3個月。骨折全部愈合，愈合時間12～20周，平均15.8周。無內(nèi)固定松動、斷裂，無切口感染、皮膚壞死等，5例有不同程度異位骨化，其中4例為陳舊性骨折，發(fā)生率11.1%（4／36）。尺神經(jīng)損傷者恢復(fù)滿意，所有未行尺神經(jīng)前置者隨訪均未見神經(jīng)功能異常。本組肘關(guān)節(jié)功能評估：優(yōu)10例，良19例，可3例，差4例，優(yōu)良率80.6%。4例差者均為C3型骨折。5例陳舊性骨折患者功能評估3例可，2例差。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇 C型肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路要求能夠充分暴露髁間，以便直視下解剖復(fù)位波及關(guān)節(jié)面的骨折。常用后正中經(jīng)肱三頭肌舌型肌瓣入路、肱三頭肌雙側(cè)入路、肱三頭肌劈開入路和尺骨鷹嘴截骨入路[2，4］。經(jīng)肱三頭肌舌型肌瓣入路：適用于C1及部分C2型骨折，操作簡單，不損傷尺骨鷹嘴及關(guān)節(jié)面，尺骨近端的完整滑車切跡常作為復(fù)位參考，但對肱骨遠(yuǎn)端顯露不充分，也破壞了肱三頭肌的連續(xù)性，增加了肌肉斷面滲出、纖維化及周圍粘連，限制了術(shù)后早期功能鍛煉，從而影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，現(xiàn)臨床已少用；經(jīng)肱三頭肌劈開入路：通過在肱三頭肌筋膜中間切開并將肱三頭肌的尺骨鷹嘴附著點翻轉(zhuǎn)，可保留肱三頭肌腱屈／伸筋膜的連續(xù)性，近尺骨鷹嘴1cm處理切斷肱三頭肌肌腱可實現(xiàn)關(guān)節(jié)面的更好顯露，但對肱骨滑車的顯露仍不足；經(jīng)肱三頭肌雙側(cè)入路：保持了肱三頭肌完整性、不需鷹嘴截骨，經(jīng)肌肉間隙操作，通過伸屈肘關(guān)節(jié)及移動內(nèi)外側(cè)窗口，可以順利完成骨折固定，缺點是對肱骨滑車的顯露不足，適用于肘關(guān)節(jié)置換、C1和C2型骨折；經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路：適用于各型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是各入路中顯露關(guān)節(jié)面最佳的，能最大程度將肱三頭肌牽開、不破壞伸肌結(jié)構(gòu)，將肌肉愈合變成了骨性愈合，允許關(guān)節(jié)早期主動活動，但造成新的骨折，增加內(nèi)固定費(fèi)用，可能引起骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。前側(cè)入路僅用于骨折合并血管、神經(jīng)損傷需要進(jìn)行探查者。對于肱骨遠(yuǎn)端骨折的最佳入路選擇目前尚有爭議，筆者應(yīng)用發(fā)現(xiàn)對于未累及滑車中央部的C1、C2型肱骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)肱三頭肌雙側(cè)入路足以充分顯露骨折完成復(fù)位固定，其余C型骨折建議采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。采用經(jīng)肱三頭肌雙側(cè)入路難以充分顯露骨折時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)尺骨鷹嘴截骨入路。

3.2 鋼板固定方式的選擇 基于肱骨遠(yuǎn)端解剖特點和生物力學(xué)要求，雙鋼板內(nèi)固定有助于重建雙柱結(jié)構(gòu)，所提供的堅強(qiáng)內(nèi)固定也有利于術(shù)后早期功能鍛煉，療效也得以明顯改善，現(xiàn)已逐步成為治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[1］。但對于鋼板放置的最佳方向和位置尚有爭議，其焦點主要集中在每個柱相互垂直還是平行放置鋼板。Got等[5］對C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行生物力學(xué)研究，結(jié)果表明垂直與平行雙鋼板固定具有相似的力學(xué)特性，只是垂直固定抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)于平行固定。同時也有生物力學(xué)研究結(jié)果表明無論是雙鎖定鋼板系統(tǒng)還是雙重建鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，平行雙鋼板結(jié)構(gòu)在生物力學(xué)方面均優(yōu)于垂直雙鋼板結(jié)構(gòu)[6，7］。Shin等[8］在一項包括35例患者的前瞻性隨機(jī)對照研究中，對垂直與平行放置鋼板進(jìn)行了比較，盡管在兩個治療組間臨床療效相似，但垂直鋼板固定組中2例出現(xiàn)髁上骨不愈合，而平行鋼板固定組中無不愈合病例。本組病例顯示垂直雙鋼板固定與平行雙鋼板固定均表現(xiàn)出滿意的臨床效果，優(yōu)良率分別為80.0%和78.6%，無統(tǒng)計學(xué)差異，與當(dāng)前多項病例研究結(jié)果相似[9～11］。本組垂直雙鋼板固定的未發(fā)生骨不愈合，考慮得益于后外側(cè)鎖定解剖鋼板的應(yīng)用，它在遠(yuǎn)端是矢狀面和冠狀面螺釘交互鎖定的。Ducrot等[12］報道應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療46例平均80歲的老年肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)95%，力學(xué)并發(fā)癥明顯降低，復(fù)雜骨折和較重的AO骨折類型與較差的功能恢復(fù)有相關(guān)性。Berkes等[13］回顧性研究96例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，鎖定鋼板固定65例，非鎖定鋼板固定31例，兩組間臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差異，但鎖定鋼板固定組費(fèi)用高出348%。建議對于肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松骨折應(yīng)用鎖定鋼板固定。垂直固定后側(cè)鋼板塑形時注意肱骨遠(yuǎn)端前傾30°。另外加用螺釘固定髁間骨折時，應(yīng)從外向內(nèi)置入，以免螺釘頭激惹未前置的尺神經(jīng)。O’Driscoll認(rèn)為應(yīng)用雙鋼板固定時應(yīng)注意以下技巧[3］：遠(yuǎn)端骨折塊上的螺釘都應(yīng)該通過鋼板、與對側(cè)鋼板固定的骨折塊相互鉚合、盡可能長一些、盡可能多地固定關(guān)節(jié)面骨折塊、應(yīng)相互交錯鎖扣成固定角度的結(jié)構(gòu)以形成拱形或閉合環(huán)路；遠(yuǎn)端骨折塊應(yīng)盡可能多地置入螺釘；在髁上水平鋼板應(yīng)進(jìn)行加壓；鋼板應(yīng)具有足夠的剛度和強(qiáng)度，以避免在骨折愈合前出現(xiàn)折彎或斷裂。

3.3 術(shù)后早期功能鍛煉的意義 對于肱骨遠(yuǎn)端骨折，充分而有效的暴露，良好的骨折復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定都是為了術(shù)后能盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。缺乏早期有效的功能鍛煉，是導(dǎo)致術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動障礙的主要原因，一般應(yīng)2周內(nèi)去除外固定，超過3周則發(fā)生創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險明顯增加[14］。本組病例術(shù)后第2天復(fù)查X線片后即可開始適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，主動屈曲被動伸直，循序漸進(jìn)。另外，術(shù)后抬高患肢，肌肉等長收縮鍛煉，也有利于消腫，減輕關(guān)節(jié)周圍粘連，降低肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。本組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)80.6%，可和差的病例，除骨折較為粉碎和陳舊性外，與術(shù)后沒有很好的功能鍛煉有關(guān)系。本組病例均未實施異位骨化藥物或放射治療等預(yù)防措施，5例出現(xiàn)不同程度的異位骨化，陳舊性骨折占4例，發(fā)生率為13.9%，Aaron等[4］報道不實施常規(guī)預(yù)防措施的情況下，異位骨化的總體發(fā)生率為8.6%，本組稍高，考慮其中陳舊性骨折的影響。

3.4 尺神經(jīng)前置與否的選擇 尺神經(jīng)損傷在肱骨遠(yuǎn)端骨折中多系原發(fā)損傷或手術(shù)干預(yù)所致，術(shù)中尺神經(jīng)前置與否一直存在有爭議。Ruan等[15］將術(shù)前存在尺神經(jīng)癥狀的29例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行隨機(jī)前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)皮下前置組15例患者中12例神經(jīng)功能完全恢復(fù)，而原位減壓組14例患者中只有8例神經(jīng)功能完全恢復(fù)。Vazquez等[16］在術(shù)前無尺神經(jīng)癥狀患者實施尺神經(jīng)前置或不做前置的兩組比較研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后尺神經(jīng)功能障礙的總體發(fā)生率為20.3%（14／69），兩組間無顯著差異，認(rèn)為尺神經(jīng)前置并未起到保護(hù)性作用。術(shù)前尺神經(jīng)功能正常的患者在實施尺神經(jīng)皮下前置術(shù)后其神經(jīng)病變的發(fā)生率為0%～12.5%。Doornberg等[17］報道了肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)未作尺神經(jīng)前置的20～30年的隨訪結(jié)果，30例患者中只有1例有尺神經(jīng)功能障礙癥狀。筆者只對術(shù)前有尺神經(jīng)損傷或骨折累及尺神經(jīng)溝的予以常規(guī)尺神經(jīng)前置處理，未前置者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，筆者認(rèn)為經(jīng)尺骨鷹嘴截骨垂直雙鋼板固定穩(wěn)定性好，可滿足患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效好，是治療C型肱骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。術(shù)中只對術(shù)前有尺神經(jīng)損傷或骨折累及尺神經(jīng)溝者予以常規(guī)尺神經(jīng)前置處理。

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