腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝42例臨床觀察

廣東省英德市人民醫(yī)院普外科，廣東 英德 513000

腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝42例臨床觀察

陳志權(quán)王紅旭楊淑妙

廣東省英德市人民醫(yī)院普外科，廣東 英德 513000

目的觀察腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果，并分析其應(yīng)用。方法所收治的84例腹股溝斜疝患兒隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組。觀察組采用腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，對(duì)照組患者采用常規(guī)腹股溝斜切口入路疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、治療有效率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組治療臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)； 且手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝療效確切，優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，值得在基層醫(yī)院推廣。

小兒腹股溝斜疝；小切口；疝囊高位結(jié)扎術(shù)

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2012年1月至2014年3月普外科住院治療的小兒腹股溝斜疝患兒84例為研究對(duì)象。所有患兒術(shù)前完善腹股溝區(qū)彩超檢查，明確診斷，術(shù)前均無(wú)發(fā)熱、咳嗽，身體狀況良好。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖等檢查無(wú)異常，均為擇期手術(shù)。所有入選對(duì)象隨機(jī)均分為兩組，觀察組男性37例，女性5例；41例為單側(cè)，1例為雙側(cè)，年齡7個(gè)月至11歲。對(duì)照組男性34例，女性8例；38例為單側(cè)，4例為雙側(cè)，年齡9個(gè)月至10歲。兩組一般臨床資料統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患兒在靜脈復(fù)合麻醉加骶叢麻醉下，常規(guī)消毒、鋪巾，選患側(cè)下腹橫紋橫向小切口長(zhǎng)1～2cm，切開(kāi)皮膚、淺筋膜后，用小拉鉤將切口向外環(huán)口方向牽拉，沿后者向深處做鈍性分離，可直接探查到精索，將精索提出切口，于其前內(nèi)側(cè)鈍性分離提睪肌，尋找疝囊，提出白色的疝囊壁，確認(rèn)疝囊內(nèi)無(wú)粘連組織，無(wú)滑動(dòng)疝后，仔細(xì)游離疝囊，避免損傷精索血管及輸精管，橫斷疝囊，近端向上剝離，可用血管鉗橫貫鉗夾疝囊，再繼續(xù)向上剝離，可有效避免剝離過(guò)程中疝囊撕裂、縫扎不牢，至見(jiàn)到腹膜外脂肪處，此平面用4號(hào)絲線貫穿結(jié)扎2道(縫扎前確定疝囊內(nèi)無(wú)疝內(nèi)容物)，距離結(jié)扎線2cm處剪除多余疝囊組織，創(chuàng)面徹底出血，睪丸復(fù)位陰囊(男性患兒)，若外環(huán)口>2cm，予以縫合縮小外環(huán)口，再縫合皮下組織，最后皮內(nèi)縫合切口，敷料貼覆蓋保護(hù)切口。對(duì)照組患兒采用常規(guī)做患側(cè)腹股溝斜切口3～4cm，切開(kāi)至腹外斜肌腱膜，再進(jìn)入腹股溝管，于精索內(nèi)側(cè)提起疝囊，切開(kāi)前壁， 提起后壁，離斷游離至腹膜外脂肪處，使用4號(hào)絲線逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的臨床療效，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，并詳細(xì)記錄兩組患者的手術(shù)后的并發(fā)癥情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效率評(píng)定[1]：兩組患者隨訪調(diào)查，按臨床表現(xiàn)制定臨床治理效果。①治愈: 治療后調(diào)查期間未發(fā)??； ②顯效: 治療后調(diào)查期間發(fā)病次數(shù)明顯減少，發(fā)作程度也大幅度減輕； ③有效：治療后調(diào)查期間發(fā)病次數(shù)與發(fā)作程度有所改善；④無(wú)效: 治療后調(diào)查期間癥狀未見(jiàn)改善或加重。治愈率+ 顯效率+有效率=總有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效的對(duì)比 觀察組治療臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效的對(duì)比[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較 所有患兒術(shù)后6h恢復(fù)正常飲食。表2示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)均少于對(duì)照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)的比較±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后2例發(fā)生陰囊腫脹，無(wú)需特別處理，1w左右自行消退，治愈率100%。表3示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3 討論

腹股溝斜疝為小兒最常見(jiàn)的外科疾病之一。在胚胎發(fā)育早期，腹膜在腹股溝內(nèi)環(huán)處向外突起，形成腹膜鞘狀突。小兒出生后隨著鞘狀突的逐漸萎縮、閉塞，鞘狀突管將保持開(kāi)放狀態(tài)，一旦有腹腔臟器進(jìn)入，就形成了腹股溝斜疝。臨床治療小兒腹股溝斜疝主要以手術(shù)治療為主。北京兒童醫(yī)院曾統(tǒng)計(jì)小兒腹股溝斜疝門診手術(shù)病例10101例，認(rèn)為門診疝手術(shù)一般在6個(gè)月至6歲時(shí)進(jìn)行，此時(shí)術(shù)后護(hù)理較容易，并對(duì)小兒的心理影響較小[2]。但由于基層醫(yī)院的麻醉?xiàng)l件及護(hù)理技術(shù)有限，手術(shù)年齡宜在>1歲。結(jié)合實(shí)際情況，嬰兒腹股溝管的長(zhǎng)度僅約1 cm，近乎垂直從內(nèi)環(huán)通向皮下環(huán)，不切開(kāi)外環(huán)即能高位結(jié)扎疝囊或鞘突管[3]，直接從外環(huán)口入手即能做到高位結(jié)扎疝囊，為小切口操作提供了可能，申琳?qǐng)?bào)告僅0.5～1.0cm手術(shù)切口即能完成該手術(shù)[4]，鄧仕華報(bào)告采用平行于腹股溝管斜切口長(zhǎng)1～1.5cm[5]。

手術(shù)并發(fā)癥主要與手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)。研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)1例陰囊水腫，考慮為手術(shù)操作粗野、過(guò)度牽拉引起組織損傷， 術(shù)后水腫滲出所致。無(wú)需特殊處理，1w左右自行吸收，該病例為早期病例，后期病例吸取教訓(xùn)，局部解剖更加熟悉，注意操作細(xì)致，更加注意保護(hù)精索血管、輸精管， 所以后期病例沒(méi)有再出現(xiàn)上述并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式常見(jiàn)并發(fā)癥有陰囊血腫、疝復(fù)發(fā)、睪丸高位固定、切斷輸精管和精索血管、損傷膀胱等。陰囊血腫多與分離過(guò)多、止血不徹底有關(guān)；疝復(fù)發(fā)主要是由于在術(shù)中操作過(guò)程中將其他組織誤為疝囊結(jié)扎，當(dāng)結(jié)扎位置不高，疝囊縫合不完全或結(jié)扎線部分滑脫將導(dǎo)致復(fù)發(fā)率的增高。此外，輸精管切斷我們必須足夠重視，在游離疝囊過(guò)程中，最好先找到輸精管及精索血管，將他們保護(hù)起來(lái)，這樣才能避免損傷。膀胱的解剖結(jié)構(gòu)跟疝囊的結(jié)構(gòu)區(qū)別很大，掌握膀胱壁的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，基本可以避免膀胱損傷。

腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)除了具有切口小，疤痕小，美觀的優(yōu)勢(shì)外，還有損傷小，因?yàn)椴槐厍虚_(kāi)縫合腹外斜肌腱膜，可以減少對(duì)腹股溝管周圍的骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)的損傷，可避免因不慎將腹外斜肌腱膜和精索組織相縫合而引發(fā)的醫(yī)源性高位睪丸。而且恢復(fù)快，因?yàn)槭中g(shù)不干擾腹腔，術(shù)后6h可以進(jìn)食，損傷小，手術(shù)不干擾骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)，所以術(shù)后患者痛苦小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。有條件的三甲醫(yī)院，經(jīng)過(guò)近10余年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者[6-7]積極開(kāi)展研究工作，并逐漸形成了一日監(jiān)護(hù)外科(day care surgery)模式。更重要的是該術(shù)式療效肯定，可以做到高位結(jié)扎疝囊，復(fù)發(fā)率低。由于嬰兒腹股溝管短，經(jīng)外環(huán)口操作游離疝囊到疝囊頸，做到高位結(jié)扎；而且從腹股溝管外離斷疝囊，近端疝囊約有2cm 以上，這就使菲薄的疝囊壁剝離時(shí)被撕裂或部分滑脫的可能性大大減小，有利于疝囊的完全結(jié)扎，可有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

當(dāng)然，有利必有弊，該術(shù)式病例的選擇上需注意，因?yàn)楸┞缎g(shù)野相對(duì)小，不適宜滑疝、復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療。還有隨著患兒的年齡增大腹股溝管會(huì)變長(zhǎng)，所以大齡兒童不適宜這個(gè)手術(shù)方式，根據(jù)患兒機(jī)體發(fā)育的情況，將年齡界限控制在<8 歲。其次，因?yàn)榍锌谛?，暴露相?duì)困難，需要有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生主刀，避免不必要的損傷。

綜上所述，經(jīng)下腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝療效好，該術(shù)式具有切口小、損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、不拆線、美觀等優(yōu)點(diǎn)，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:78.

[2]李秀珍,張金哲.小兒腹股溝斜疝[J].中華小兒外科雜志,1996,16：44-45.

[3]李福平,周榮祥,李揚(yáng). 腹壁與疝外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2004: 217 - 226.

[4]申琳.門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(16):113-114.

[5]鄧仕華.微創(chuàng)小切口治療小兒腹股溝斜疝41例[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(3):290.

[6]楊楚墩,劉里仁,馬春秋,等.12099例小兒腹股溝疝和鞘膜積液門診手術(shù)的體會(huì).中華外科雜志,1991,29(5):278-280.

[7]張金哲.腹股溝疝的門診手術(shù).中華小兒外科雜志,1990,11(1):50-52.

R656.2+1

A

1007-8517(2014)13-0042-02

2014.04.28)