左心室下側(cè)壁室壁瘤行左心室重建術(shù)后的近中期結(jié)果

樊紅光，高歌，張昌偉，李琦，王欣，宋云虎

左心室下側(cè)壁室壁瘤行左心室重建術(shù)后的近中期結(jié)果

樊紅光，高歌，張昌偉，李琦，王欣，宋云虎

目的：評(píng)價(jià)左心室下側(cè)壁室壁瘤行左心室重建術(shù)后的近中期結(jié)果。

方法：我院1999-11至2013-05間，共有11例左心室下側(cè)壁室壁瘤患者行左心室成形術(shù)，男8例，女3例。11例患者同期8例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，2例行二尖瓣成形手術(shù)，1例行二尖瓣替換術(shù)。對(duì)所有患者進(jìn)行回顧性分析并進(jìn)行近中期隨訪。

結(jié)果：手術(shù)早期死亡1例。術(shù)后行主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）支持1例，左心室輔助1例，因竇房結(jié)功能障礙行永久起搏器置入術(shù)1例。隨訪期死亡1例。隨訪期內(nèi)無(wú)再入院，無(wú)二次手術(shù)，無(wú)不良心腦血管事件。

結(jié)論：左心室下側(cè)壁室壁瘤行左心室重建術(shù)手術(shù)安全，近中期結(jié)果良好。

下側(cè)壁；左心室室壁瘤；左心室重建術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:220.)

由于冠狀動(dòng)脈（冠脈）前降支供應(yīng)前壁、心尖部及前間隔心肌血運(yùn)，阻塞后可引起相應(yīng)部位心肌缺血壞死。而右冠供應(yīng)下壁及部分側(cè)壁心肌的血運(yùn)，阻塞后出現(xiàn)下側(cè)三角形區(qū)域的梗死。右冠阻塞后產(chǎn)生的梗死范圍及程度不但與再灌注的程度有關(guān)，還與右冠的解剖有關(guān)，如果后降支較長(zhǎng)，延至心尖部供血，則同時(shí)還可以合并出現(xiàn)心尖部心梗。如果還有較大的左心室后支，則左心室側(cè)壁亦可受累。小而短的后降支則只累及下壁。如果梗死范圍較小，一般只導(dǎo)致心室壁不運(yùn)動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)減弱，對(duì)心功能影響較小。反之，出現(xiàn)心室壁的反常運(yùn)動(dòng)，對(duì)心功能的影響較大，只有左心室重建術(shù)才能恢復(fù)部分心肌泵血能力。右冠的閉塞可導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，同時(shí)由于后壁心肌收縮受限，引起二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)減弱，引起二尖瓣關(guān)閉不全（Carpentier Ⅲb型），后乳頭肌受累可加劇二尖瓣關(guān)閉不全[1]?？梢?jiàn)與前壁及心尖室壁瘤相比，下側(cè)壁的室壁瘤雖然較為少見(jiàn)，亦有其特殊性。但由于其發(fā)病率較低，關(guān)于下側(cè)壁室壁瘤外科治療的臨床經(jīng)驗(yàn)多為個(gè)案報(bào)告[2-7]，較少見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)告。本研究對(duì)我院1999-11至2013-05期間所做的左心室下側(cè)壁室壁瘤重建術(shù)做回顧性分析。

1 資料與方法

臨床資料：收集我院1999-11至2013-05行左心室下側(cè)壁室壁瘤成形術(shù)患者11例，同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CAGB）、必要時(shí)行二尖瓣手術(shù)患者11例，男8例，女3例，平均年齡55.4±14.7(33～75)歲；冠脈三支病變5例，左主干病變1例；有吸煙史者4例，高血壓史者6例，糖尿病史者1例，均無(wú)中風(fēng)史，紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例，中量至微量二尖瓣反流者6例，左心室舒張末直徑的均值為（62.5±6.1）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)均值為（44.3±8.4）%。（表 1）

表1 11例下側(cè)壁左心室室壁瘤患者的基線資料

手術(shù)方法：手術(shù)均在全麻、中度低溫（溫度在28～30 ℃）體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)用含血冷停搏液進(jìn)行順向灌注。心臟停跳后，在左心室梗死區(qū)做切口，切口位于后降支外側(cè)2～3 cm處，如果心尖部受累，可延至心尖部，注意避免損傷乳頭肌基底部。仔細(xì)探查，小心清除血栓。根據(jù)肉眼觀察基本可以分辨出交界區(qū)，少數(shù)病例需要結(jié)合手指的觸摸。將自體心包經(jīng)戊二醛處理后剪成橢圓形，如果梗死位置靠二尖瓣環(huán)較近，心包可剪成近三角形。用4-0 prolene 線沿疤痕組織與心肌組織交界將心包片縫合于瘤頸處，恢復(fù)左心室的完整性。需要注意的是縫線的吃針要足夠深，縫線要盡可能的收緊后打結(jié)，補(bǔ)片要稍小，這樣同時(shí)可以起到環(huán)縮作用，使左心室容積縮小，同時(shí)左心室形態(tài)在短軸以及長(zhǎng)軸水平也得到了重塑。在保證左心室形態(tài)不變形的前提下盡量縮小左心室的容積。在切除多余的梗死室壁后，用 “三明治”法縫合瘤壁，選用1-0 prolene線連續(xù)縫合。在進(jìn)行縫合時(shí)要注意隨時(shí)調(diào)整針距，以防止心室形態(tài)改變，同時(shí)注意后降支的走行方向以免損傷。同期行CABG，盡可能重建心肌血運(yùn)。遠(yuǎn)端吻合口在心臟停跳下吻合，近端吻合口在復(fù)溫時(shí)吻合。對(duì)于二尖瓣中度以上的返流可視情況進(jìn)行處理，多數(shù)的二尖瓣反流可以通過(guò)環(huán)縮二尖瓣瓣環(huán)達(dá)到成形效果，為了提高遠(yuǎn)期結(jié)果可以加用成形環(huán)。環(huán)縮時(shí)應(yīng)盡量把瓣環(huán)環(huán)縮到低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一到兩號(hào)，如果存在乳頭肌斷裂則一般采用人工瓣替換。

隨訪：患者出院后在門診進(jìn)行常規(guī)隨訪，檢查次目包括心臟超聲，胸片，心電圖，血生化檢查，心功能評(píng)價(jià)。對(duì)于未能按時(shí)返回復(fù)診的患者，則采用信訪、電話隨訪的方法。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。手術(shù)前后的左心室內(nèi)徑及左心室功能比較分析采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)均進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圍術(shù)期結(jié)果： 術(shù)中所見(jiàn)，11例患者的左心室室壁瘤體積均大于左心室容積的1/3，左心室附壁血栓形成4例， 假性室壁瘤5例；同期行CAGB術(shù)8例；6例中量至微量二尖瓣反流的患者行二尖瓣后葉矩狀切除成形手術(shù)2例，二尖瓣瓣置換術(shù)1例（2例術(shù)后功能恢復(fù)正常，1例仍為少量反流），其余3例患者均未行二尖瓣手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用多巴胺、副腎等正性肌力藥物大于24小時(shí)者6例，術(shù)后行主動(dòng)脈球囊反搏1例， 左心室輔助裝置1例，因竇房結(jié)功能障礙行永久起搏器置入術(shù)1例。出院前所有患者均常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查。11例患者術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑 [（52.4±9.2）mm]與術(shù)后 [（51.8±8.2）mm ]比較、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)[（48.5±8.9）%]與術(shù)后[（51.6±8.7）%]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）院內(nèi)死亡1例，死于感染、中毒性休克、多臟器功能衰竭。

圖1 11例患者手術(shù)前后左心室大小及收縮功能的變化

隨訪結(jié)果： 隨訪患者10例。平均隨訪時(shí)間[37.0±27.7（5～85）]個(gè)月。遠(yuǎn)期死亡1例，死亡原因是猝死。隨訪期內(nèi)無(wú)再次入院，無(wú)二次手術(shù)，無(wú)不良心腦血管事件(包括心肌梗死、再血管化、心臟性死亡及腦卒中)。 NYHA心功能I級(jí)者7例，Ⅱ級(jí)者2例。

3 討論

外科手術(shù)是治療心肌梗死后左心室室壁瘤的重要手段。1958年Cooley完成了第一例體外循環(huán)下的室壁瘤切除手術(shù)[8]。70年代后期和80年代，由于左心室?guī)缀沃亟ɡ砟畹某霈F(xiàn)，室壁瘤手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代[9-12]。左心室室壁瘤是冠心病急性心肌梗死后的常見(jiàn)并發(fā)癥，病死率高，預(yù)后差[13]。

臨床上左心室室壁瘤以心尖部及前壁較為常見(jiàn)，下側(cè)壁室壁瘤較為少見(jiàn)[14]，且經(jīng)常為假性室壁瘤[3,5,6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，假性室壁瘤多發(fā)生于下壁，其概率是發(fā)生于前壁的兩倍[15]。亦有報(bào)告稱下壁假性室壁瘤可以占總體的82%[16]。如果不進(jìn)行外科治療，其發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)大約在30%～45%[15]。雖然假性室壁瘤術(shù)前從影像學(xué)上較難以與真性室壁瘤相鑒別，但典型的假性室壁瘤在手術(shù)中一般可以明確診斷，如較難以鑒別，以下兩點(diǎn)可資鑒別不典型假性室壁瘤：首先，假性室壁瘤的瘤體不含有心肌組織，其次，假性室壁瘤的瘤頸一般較小。本組11例患者有5例在術(shù)中明確為假性室壁瘤[17]。在手術(shù)技術(shù)上，假性室壁瘤的左心室重建術(shù)與真性室壁瘤基本類似，只不過(guò)由于假性室壁瘤的瘤體組織相對(duì)較脆，在縫合時(shí)應(yīng)仔細(xì)，以防撕裂出血。假性室壁瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，有報(bào)告約為7%～36%[16,18]。本組手術(shù)院內(nèi)死亡1例，為左心室破裂后急診手術(shù)。

真性左心室下側(cè)壁室壁瘤較為少見(jiàn)。由于下壁心肌梗死經(jīng)常會(huì)影響到后乳頭肌，因此經(jīng)常會(huì)合并二尖瓣功能的損害，本組11例患者中有6例合并程度不一的二尖瓣關(guān)閉不全，2例在術(shù)中同期行二尖瓣后葉矩狀切除成形術(shù)。1例為前葉脫垂，術(shù)中同期行二尖瓣人工置換術(shù)。微少量反流的3例患者除1例術(shù)后仍有少量反流外，在行血運(yùn)重建后二尖瓣功能均恢復(fù)正常。對(duì)左心室下側(cè)壁室壁瘤外科處理原則與前壁室壁瘤基本相同，所不同的是由于梗死位置位于下壁一個(gè)三角形的區(qū)域，左心室重建時(shí)要考慮到如何盡量將其恢復(fù)至正常的幾何形態(tài)，如果梗死位置靠近二尖瓣瓣環(huán)，應(yīng)將補(bǔ)片修剪為近三角形形態(tài)。下壁瘤室壁瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，文獻(xiàn)報(bào)告手術(shù)死亡率為15%，如果合并二尖瓣手術(shù)，則升至18%[1]。本組手術(shù)后院內(nèi)死亡1例，為左心室破裂行急診手術(shù)患者。中期隨訪除1例死亡外，大多數(shù)存活患者心功能為Ⅰ級(jí)，無(wú)二次手術(shù)。

近年來(lái)一種經(jīng)皮置入的左心室成形裝置在已臨床上試用，并取得了良好的早期結(jié)果[19,20]。這對(duì)于無(wú)需同時(shí)進(jìn)行外科血運(yùn)重建的室壁瘤患者來(lái)講，又增加了一個(gè)全新的的治療策略選擇。

可見(jiàn)，下側(cè)壁心肌梗死較前壁心肌梗死為少見(jiàn)，且經(jīng)常為假性室壁瘤，因?yàn)榇嬖谄屏训目赡埽瑧?yīng)積極手術(shù)。下側(cè)壁室壁瘤還經(jīng)常合并二尖瓣功能損害。左心室重建術(shù)的原則與前壁室壁瘤相同，但要注意維持左心室下壁的三角形形態(tài)，手術(shù)近遠(yuǎn)期結(jié)果良好。

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Early and Mid-term Outcomes in Patients With Inferior Left Ventricular Aneurysm After Surgical Left Ventricular Reconstruction

FAN Hong-guang, GAO Ge, ZHANG Chang-wei, LI Qi, WANG Xin, SONG Yun-hu.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

SONG Yun-hu, Email: songyunhu@yahoo.com

Objective: To evaluate the early and mid-term outcomes in patients with inferior left ventricular aneurysm after surgical left ventricular reconstruction.

Methods: We retrospectively analyzed 11 patients of inferior left ventricular aneurysm with surgical left ventricular reconstruction in our hospital from 1999-11 to 2013-05 including 8 male and 3 female. There were 8 patients with coronary artery bypass grafting (CABG) at the same time, 2 with surgical mitral plasty and 1 with surgical mitral replacement. All patients were followed-up for their early and mid-term outcomes.

Results: There were 1 patients died at the early post operative stage, 1 with intra-aortic balloon pumping (IABP),1 with left ventricular assist device and 1 with permanent pacemaker implantation. 1 patient died at the followed-up period. There were no re-admission, no re-operation and no adverse cardio cerebro-vascular events during the followedup period.

Conclusion: Left ventricular reconstruction was the safe treatment for patients with inferior left ventricular aneurysm, the early and mid-term outcomes were good.

Inferior wall; Left ventricular aneurysm; Left ventricular reconstruction

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心外科

樊紅光 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心血管疾病外科治療的相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究 Email: drfanhg@yahoo.com 通訊作者：宋云虎Email:songyunhu@yahoo.com

R541

A

1000-3614（2014）03-0220-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.016

2013-10-30）

（助理編輯：曹洪紅）