米非司酮與米索前列醇配合利凡諾終止中期妊娠引產(chǎn)75例臨床觀察

吉林省琿春市醫(yī)院，吉林 琿春 133300

米非司酮與米索前列醇配合利凡諾終止中期妊娠引產(chǎn)75例臨床觀察

鄭玉蘭

吉林省琿春市醫(yī)院，吉林 琿春 133300

目的探討米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍應(yīng)用于終止中期妊娠引產(chǎn)的臨床治療效果。方法選擇150例中期妊娠婦女，隨機(jī)分成聯(lián)合組及對(duì)照組，其中聯(lián)合組患者經(jīng)羊膜腔注入利凡諾100mg，穿刺前的24h開(kāi)始分次口服米非司酮共150mg，并于24～48h后口服米索前列醇0.6mg；對(duì)照組僅經(jīng)羊膜腔注入利凡諾 100mg。結(jié)果聯(lián)合組及對(duì)照組的引產(chǎn)成功時(shí)間、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、胎盤(pán)胎膜殘留的比較，差異顯著(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍用于終止中期妊娠療效優(yōu)于單純應(yīng)用利凡諾中期引產(chǎn)。

米非司酮；米索前列醇；利凡諾；終止中期妊娠；引產(chǎn)

多年來(lái)，利凡諾被應(yīng)用于終止中期妊娠，適用于孕16～24周。在我國(guó)，用于引產(chǎn)藥物也以利凡諾應(yīng)用最為廣泛，由于經(jīng)羊膜腔注入利凡諾引產(chǎn)操作簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、嚴(yán)重并發(fā)癥少、感染率低、成功率95%以上，是中孕引產(chǎn)的首選方法[1]。但是由于中期妊娠者宮頸成熟度差，利凡諾引產(chǎn)時(shí)不易誘發(fā)宮縮，產(chǎn)程長(zhǎng)，誘發(fā)的宮縮與宮頸不協(xié)調(diào)易發(fā)生宮頸裂傷，且胎盤(pán)胎膜殘留率高，而且此孕期羊膜腔內(nèi)羊水量少，羊膜腔穿刺成功率不高，須常規(guī)清宮。因此，尋找一種安全快捷、有效且能減少不良結(jié)局的中孕引產(chǎn)方法是產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦的共同愿望。為此，我院對(duì)2008年1月至2013年12月收治的150例中期引產(chǎn)的患者中服用米非司酮、米索前列醇配伍利凡諾進(jìn)行聯(lián)合引產(chǎn)，取得較好的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 自2008年1月至2013年12月，從我院收治自愿要求終止妊娠的孕婦中隨機(jī)抽取150例，孕周時(shí)間均在16～24周，其中初產(chǎn)婦 75例，經(jīng)產(chǎn)婦75例，隨機(jī)分為聯(lián)合組75例和對(duì)照組 75例，平均年齡在18～42歲，均無(wú)藥物引產(chǎn)禁忌癥，即排除：①各種疾病的急性期；②患心、肝、腎等疾病不能負(fù)擔(dān)手術(shù)者；③凝血機(jī)能障礙、嚴(yán)重貧血或過(guò)敏體質(zhì)者；④子宮發(fā)育畸形、宮頸有瘢痕或粘連，陰道分娩有困難者；⑤生殖器急性炎癥，24h內(nèi)體溫37℃以上者等。平均年齡、孕產(chǎn)次、孕周等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 使用藥物產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號(hào)分別是：米非司酮，湖北葛店人福藥業(yè)產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551； 米索前列醇，湖北葛店人福藥業(yè)產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20073696；利凡諾，廣西河豐藥業(yè)產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H45020606。

聯(lián)合組：米非司酮150mg，早晚餐前2h分3次空腹口服，每次劑量為50mg，共總劑量為150mg，口服藥物24h后，用9號(hào)腰穿針經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入利凡諾100mg，次日口服米索前列醇0.6mg，實(shí)行計(jì)劃分娩；對(duì)照組：用9號(hào)腰穿針經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入利凡諾 100mg。兩組患者均從羊膜腔穿刺成功開(kāi)始觀察，并記錄宮縮開(kāi)始時(shí)間、引產(chǎn)時(shí)間、胎兒胎盤(pán)娩出時(shí)間、出血量、軟產(chǎn)道損傷及副作用。72h仍未臨產(chǎn)者視為引產(chǎn)失敗。

1.2.2 觀察方法 ①宮縮開(kāi)始時(shí)間：注射利凡諾開(kāi)始計(jì)時(shí)；②引產(chǎn)時(shí)間：有規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒娩出；③從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出時(shí)間；④觀察出血量：胎兒娩出后，即以聚血盤(pán)收集陰道出血量至胎盤(pán)娩出，子宮收縮良好，觀察至產(chǎn)后2h，出血量以容積法和面積法計(jì)算；⑤觀察宮頸撕裂：仔細(xì)檢查宮頸，無(wú)論是否有活動(dòng)性出血，只要有一處撕裂，均視為宮頸撕裂。

1.2.3 引產(chǎn)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全引產(chǎn)：胎兒及胎盤(pán)完全排除者；不完全引產(chǎn)：胎兒娩出后胎盤(pán)、胎膜滯留者[2]；失?。航?jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射利凡諾72h后妊娠繼續(xù)者。成功率為完全引產(chǎn)率與不完全引產(chǎn)率之和。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)效果比較 聯(lián)合組75例，完全引產(chǎn) 75例，成功率 100%；對(duì)照組 75例，完全引產(chǎn) 72例，不完全引產(chǎn)3例，成功率 96%。聯(lián)合組成功率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 聯(lián)合組與對(duì)照組引產(chǎn)效果的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01。

2.2 引產(chǎn)療效的比較 聯(lián)合組宮縮開(kāi)始時(shí)間、引產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程均明顯短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。聯(lián)合組胎盤(pán)排出時(shí)間短于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合組與對(duì)照組引產(chǎn)療效的比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01；ΔP<0.05。

2.3 產(chǎn)后2h子宮出血量、胎盤(pán)胎膜殘留及宮頸撕裂的比較 聯(lián)合組與對(duì)照組產(chǎn)后2h子宮出血量、胎盤(pán)、胎膜殘留及宮頸撕裂差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 聯(lián)合組與對(duì)照組子宮出血量、胎盤(pán)胎膜殘留及宮頸撕裂的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

3.1 利凡諾為吖啶類(lèi)藥物中常用制劑之一，為黃色結(jié)晶粉末，是一種強(qiáng)力殺菌劑，多用于沖洗傷口。利凡諾用于中孕引產(chǎn)是因它能引起子宮節(jié)律性收縮、殺死胎兒(藥物經(jīng)胎兒吸收后損害其心、肝、腎致中毒死亡)及致胎盤(pán)變性、壞死的結(jié)果。利凡諾的引產(chǎn)機(jī)制為注入羊水中可引起E/P(雌激素/孕激素)值上升，改變了妊娠局部雌孕激素平衡狀態(tài)，通過(guò)內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，子宮肌細(xì)胞催產(chǎn)素受體及縫隙連接的形成增多，從而誘發(fā)宮縮，引產(chǎn)發(fā)動(dòng)。多在24h宮縮發(fā)動(dòng)，48h臨產(chǎn)[2]。對(duì)照組宮頸撕裂損傷發(fā)生率10%，聯(lián)合組則無(wú)發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，這是由于利凡諾用于中期引產(chǎn)引起的宮縮，不是自發(fā)宮縮，有時(shí)可引起宮體部收縮過(guò)強(qiáng)，再由于中期妊娠的宮頸不成熟，致使宮縮與宮頸的擴(kuò)張不同步，宮頸擴(kuò)張的潛伏期延長(zhǎng)[3]。

3.2 米非司酮是一種合成類(lèi)固醇，其結(jié)構(gòu)類(lèi)似炔諾酮，是受體水平抗孕激素藥，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)激素和雌激素特性，故有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，并與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，與糖皮質(zhì)激素受體亦有一定結(jié)合力。米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，使孕囊壞死、流產(chǎn)，而終止妊娠[4]。

米非司酮對(duì)早期妊娠子宮頸的作用不是增加前列腺素的生成，而是抑制孕酮的活性和前列腺素使膠原合成減弱，分解增強(qiáng)，促使宮頸成熟、軟化和擴(kuò)張[5]。米非司酮拮抗了孕激素的作用，使蛻膜細(xì)胞和子宮肌層合成PG(磷脂酰甘油)以增強(qiáng)子宮肌肉的收縮，致使宮頸擴(kuò)張。故米非司酮能夠改善利凡諾導(dǎo)致的產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮與宮頸不協(xié)調(diào)、宮頸裂傷、胎盤(pán)胎膜殘留率高等不良反應(yīng)，與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)。

米非司酮能明顯增高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類(lèi)藥物，可得到滿意的終止早孕效果。已廣泛應(yīng)用于緊急避孕、終止早中期妊娠、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥的治療。米非司酮與前列腺素對(duì)終止早孕的協(xié)同作用表現(xiàn)在：米非司酮與前列腺素均呈量效相關(guān)終止早孕作用，兩者均有子宮興奮作用和終止早孕作用，合并用藥有協(xié)同增強(qiáng)作用；米非司酮促進(jìn)宮膠原分解，前列腺素抑制膠原合成，兩者都降低子宮頸張力。同步宮縮使患者感覺(jué)疼痛減輕，耐受力增強(qiáng)，并使產(chǎn)后出血量、胎盤(pán)胎膜殘留等副作用的發(fā)生明顯下降，故與對(duì)照組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.3 米索前列醇具有宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用。與米非司酮序貫合用可顯著增高或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度。米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性，對(duì)胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，大劑量時(shí)抑制胃酸分泌。本文中聯(lián)合組部分患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，稍后均自行緩解。米索前列醇配伍米非司酮片對(duì)不同時(shí)期妊娠均有終止作用。其可致強(qiáng)烈子宮收縮，從而影響胎盤(pán)血液供應(yīng)和胎盤(pán)功能而發(fā)生流產(chǎn)；收縮子宮平滑肌的機(jī)制可能與前列腺素使子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣釋放增加有關(guān)。由于前列腺素刺激宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對(duì)宮頸膠原加速裂解，所以對(duì)宮頸有軟化及擴(kuò)張作用，可用于人工流產(chǎn)手術(shù)前擴(kuò)張宮頸。此外，也可能是宮頸基質(zhì)變異使膠原纖維排列改變所致。

3.4 米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌肉的基礎(chǔ)上引發(fā)宮縮，使宮頸成熟軟化與宮縮相同步，腹痛程度減輕，產(chǎn)程縮短。產(chǎn)后出血量、胎盤(pán)胎膜殘留副作用的產(chǎn)生明顯下降，從而保證了引產(chǎn)的成功，引產(chǎn)率達(dá)100%。研究結(jié)果提示，米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)比單獨(dú)使用利凡諾引產(chǎn)具有明顯的優(yōu)越性，是用于中期妊娠引產(chǎn)較為安全、理想的一種方法。

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民出版社，2003:1032.

[2]劉曉媛.米非司酮終止中期妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(2):69.

[4]李云霞.米非司酮配伍利凡諾縮短中孕引產(chǎn)時(shí)間觀察[J].云南醫(yī)藥，2006，27(3)：268.

[5]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民出版社，2003:1023.

[6]李立平，韓利軍，張建玲.米非司酮配伍利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(8)：102.

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1007-8517(2014)12-0030-02

2014.05.03)