踝關節(jié)鏡結合中藥外洗治療20例創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的臨床觀察

1.河南中醫(yī)學院碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

踝關節(jié)鏡結合中藥外洗治療20例創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的臨床觀察

周松林1王上增2岳宗進2劉福東1劉彪1

1.河南中醫(yī)學院碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

目的探討踝關節(jié)鏡結合中藥外洗治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的療效。方法將40例創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組20例。均行關節(jié)鏡檢查，明確關節(jié)內(nèi)病變狀況，并對相應病變行鏡下清理術，其中軟骨損傷及退變 26 例，游離體形成 3 例，撞擊綜合征 11 例。治療組采用踝關節(jié)鏡結合中藥外洗治療，對照組僅采用踝關節(jié)鏡治療。術后采用美國足踝外科學會(AOFAS)后足踝評分表對踝關節(jié)功能狀況進行評分。結果兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后平均隨訪(14.2±8.4)個月(5～24個月)，術后關節(jié)功能 AOFAS 評分治療組改善為(83.4±11.6)分，對照組改善為(76.7±12.4)分，其中主觀評分改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論踝關節(jié)鏡結合中藥外洗治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎療效較好,值得在臨床推廣。

創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎；踝關節(jié)鏡；中藥外洗；臨床觀察

創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎(Traumatic anklebone arthritis,TAA),是踝關節(jié)骨折脫位的一種常見并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療方法,如口服消炎止痛藥物、關節(jié)內(nèi)封閉及做踝關節(jié)融合手術等,療效均不理想。我院2008年3月至2013年3月應用關節(jié)鏡清理術配合術后中藥外洗治療TAA 20例,并與單純行關節(jié)鏡清理術治療TAA20例進行療效比較,獲得顯著效果,現(xiàn)將觀察結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 40例患者均來自我院骨關節(jié)科住院部，其中男性16例，女性24例，15～58歲，平均(35.3±17.2)歲。病程2個月至4年，平均(20.5±12.3)個月。均為創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎，左踝 18例，右踝22例?；颊呔胁煌潭鹊孽钻P節(jié)疼痛、活動受限，并于負重活動后加重的癥狀。查體:40例均有踝關節(jié)腫脹、內(nèi)外踝關節(jié)間隙壓痛，深蹲試驗陽性26例，前抽屜試驗陽性18例，內(nèi)翻應力試驗15例，外翻應力試驗 5例，皆存在踝關節(jié)不同程度的活動受限。X線檢查示踝關節(jié)骨贅形成 14例，CT 檢查示關節(jié)游離體11例，MRI 檢查示軟骨損傷17例?；颊呔?jīng)半年以上保守治療癥狀仍未見明顯緩解。術前按AOFAS評分法進行評定，主觀評分(19.5±5.2)分，總體評分(62.0±8.2)分。將40例隨機分為兩組,各20例。所有患者均符合創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎診斷標準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準[1]①多為青壯年患者,有外傷史。②踝關節(jié)腫脹,活動障礙,行走疼痛。③踝關節(jié)摩察音、摩擦感、關節(jié)壓痛。④關節(jié)周圍軟組織攣縮、嚴重影響踝關節(jié)活動。⑤X線、CT等影像資料顯示關節(jié)間隙狹窄, 關節(jié)面硬化、骨刺形成或關節(jié)內(nèi)游離體、關節(jié)周圍軟組織纖維化或鈣化,骨質(zhì)疏松及關節(jié)畸形。

1.2.2 納入標準 ①符合上述創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的診斷標準。②經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3～6個月以上無效者。③患者無明顯心、肝、腎、肺功能不全者。④能按療程接受治療和檢查的患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎診斷標準的其他關節(jié)炎；②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；④孕婦或正準備妊娠的婦女及哺乳期婦女；⑤未按照治療方案用藥或中途中斷治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 兩組手術均由同一組關節(jié)鏡外科醫(yī)生執(zhí)行關節(jié)鏡清理術。均采用硬膜外麻醉，取平臥位，自制牽引帶輔助關節(jié)牽引，便于操作關節(jié)鏡及手術器械。所有患者均選用前內(nèi)、外側入路。術前標記踝關節(jié)骨性標志、血管神經(jīng)走行及關節(jié)鏡入口位置:前外側[2]入路位于第3腓腸肌腱外側的脛距關節(jié)水平，前內(nèi)側入路位于脛前肌腱內(nèi)側的關節(jié)線上。于切口標記處切開皮膚約3～4mm，鈍性分離至關節(jié)囊，經(jīng)前外側入路穿刺關節(jié)腔并注入生理鹽水20mL左右，使關節(jié)腔充盈。用鈍性穿刺器帶套管穿刺關節(jié)腔完成置鏡過程。本組均采用30°直徑4mm鏡頭，均未建立后側入路。關節(jié)鏡檢后分別對踝關節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關節(jié)軟骨面和剝脫軟骨進行刨削，直至關節(jié)軟骨面基本平整;有骨贅增生并存在撞擊時，用磨鉆將骨贅磨平。關節(jié)內(nèi)出血較多患者可置負壓引流管至術后36～48h，術后均采用彈力繃帶加壓包扎24h，麻醉清醒后即開始行踝關節(jié)功能鍛煉，早期間斷性主動、被動活動，不負重。1周后拆線。

1.3.2 外洗方法在踝關節(jié)清理術傷口拆線后第2天,治療組予本院自制中藥外洗。藥物組成：伸筋草20g，透骨草20g，五加皮20g，海桐皮20g，艾葉15g，紅花15g，木瓜15g，川草烏各15g，川牛膝15g，蘇木15g，乳香10g，沒藥10g，威靈仙15g。每劑加水3000ml,煎至1500ml,倒入瓷盆中,先行熏洗患踝,上面遮蓋浴巾,待藥液溫度適宜,將患肢浸泡于藥液中。布塊浸藥液于患踝按摩。用時30min,每天1劑,次日用原藥液加熱后再洗,2天1劑,療程1個月。對照組不做中藥外洗。

1.4 療效評價 本組采用美國足踝外科(AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)[3]進行術后療效評定。根據(jù)患者的主觀滿意度將療效優(yōu)、良、可、差四級, 85～100分為優(yōu), 75～84分為良, 65～74分為可,小于65分為差。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組治療前后AOFAS評分比較見表2。

表2 兩組治療前后AOFAS評分比較(n=20)

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05。

3 討論

創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎又稱外傷性踝關節(jié)炎、損傷性踝關節(jié)骨關節(jié)炎，是繼發(fā)于關節(jié)創(chuàng)傷的骨關節(jié)炎，該病發(fā)病時間長短不一，其病理學[4]表現(xiàn)為關節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨改變，伴隨有或無關節(jié)滑膜炎癥，是由于連續(xù)的物理性或機械性損傷導致的可運動關節(jié)的軟骨變性、破壞，以及在此基礎上的關節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶的一系列改變而引起的關節(jié)功能障礙。屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，中醫(yī)理論認為該證為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動，筋骨濡養(yǎng)，加之風寒濕邪入侵而使氣滯血瘀,寒凝濕滯,關節(jié)痹阻。

3.1 踝關節(jié)鏡清理術治療TAA的作用及臨床價值 踝關節(jié)受創(chuàng)傷后其預后較差，軟骨、韌帶損傷，軟組織嵌插，關節(jié)內(nèi)游離體是其預后差的原因。而在踝關節(jié)鏡下可見創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎滑膜增生充血、關節(jié)軟骨磨損、毛糙、脫落等，不少患者還伴有關節(jié)腔內(nèi)游離體，軟組織卡壓綜合征，形成撞擊的骨贅，嚴重者還伴有關節(jié)囊破裂，內(nèi)外踝骨折等。踝關節(jié)鏡清理術[5]主要是對關節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關節(jié)軟骨面等刨削、修整，游離體取出，并射頻治療。關節(jié)鏡下病灶清理術治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的優(yōu)點在于:手術創(chuàng)傷小,痛苦小,費用低,恢復快,副作用少,療效確切,較以往的開放手術而言,病人容易接受。本試驗研究40例患者行踝關節(jié)鏡病灶清理術治療后,均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥, AOFAS評分療效手術優(yōu)良率達到85%,充分說明了其臨床應用價值。

3.2 術后配合中藥外洗法的作用機理及有效性 創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎病機為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動，經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢，筋骨關節(jié)失去氣血津液之濡養(yǎng)，加之風寒濕邪侵襲，敝著筋骨，久之肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯，出現(xiàn)疼痛、腫脹，日久可出現(xiàn)骨節(jié)變形等癥狀，治當祛風除濕，溫經(jīng)散寒，舒筋活絡，通利關節(jié)。外傷洗藥方乃科室經(jīng)驗方，考慮到創(chuàng)傷性關節(jié)炎的病理變化和病機特點，外傷洗藥方從通絡、行氣血、祛風寒濕邪三方面對疾病進行了針對性的治療:本方中五加皮、海桐皮、川牛膝活血化瘀,通絡止痛,益氣養(yǎng)血補腎,利濕消腫; 制川烏、草烏、艾葉、紅花溫經(jīng)散寒、除濕蠲痹,消腫止痛;伸筋草、透骨草、木瓜、威靈仙祛風除痹,松筋散結,通利關節(jié)；乳香、沒藥、蘇木行氣活血，化瘀散結。諸藥合用共奏活血通絡,祛風散寒止痛之功。外傷洗藥方可明顯改善局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促使炎癥消退，使肌筋骨節(jié)盡快恢復正常生理功能。本組資料顯示觀察組在對照組的基礎上,采用自制中藥外洗方進行外洗,隨訪觀察,通過AOFAS踝關節(jié)功能評分標準進行總評分顯示,試驗組其療效明顯優(yōu)于對照組。說明關節(jié)鏡清理術后配合中藥外洗對TAA的進一步治療有積極促進作用,且療效確切。

總之,從本組臨床觀察結果發(fā)現(xiàn),踝關節(jié)鏡清理術配合術后中藥外洗兩者的綜合應用能充分彌補對方的臨床治療局限性,可明顯提高療效和改善關節(jié)活動度。提示在臨床上應綜合應用兩者,以提高療效。

[1]羅志勇.針刺加TDP療法治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2008，6(22)：52-53.

[2]Kitaoka HB, AlexanderIJ, Adelaar RS, et al Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes.FootAnkle Int, 1994, 15; 349-393.

[3]馬驍，卡索，李丹，等.踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的關節(jié)鏡微創(chuàng)治療[J].實用骨科雜志，2011，17(9)：849-851.

[4]歐陽南平,周莉萍,劉凱.外傷洗藥方治療踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎 121 例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(299)：216.

[5]李仕臣,王文革,秦國強,等.微創(chuàng)手術治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎28例臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2012，12(1)：95-97.

ClinicalObservationofanklearthroscopycombinedwithexternalmedicinewashtreatmentoftraumaticanklearthritis

ZHOU Song-lin1,WANG Shang-zeng2,YUE Zong-jin2,LIU Fu-dong1,Liu Biao1

1.Graduate of Henan College of Chinese Medicine,Zhengzhou 450046，China;2.Henan Provincial Hospital of TCM,Zhengzhou 450008,China

ObjectiveTo explore the ankle arthroscopy combined with external medicine wash treatment of traumatic ankle arthritis wash effect.MethodsFrom March 2008 to March 2013 , treated 40 cases of traumatic ankle arthritis after arthroscopic ankle surgery patients , 16 males and 24 females ; aged 15 to 58 years, mean 32 years . Duration of 2 months to 4 years , with an average of 12 months. The 40 patients were randomly divided into treatment group and control group , 20 cases in each group. Underwent arthroscopic examination, a clear situation of intra-articular lesions , and the corresponding lesion debridement , in which cartilage injury and degeneration in 26 cases, 3 cases of free formation , impingement syndrome in 11 cases. The treatment group

a combination of ankle arthroscopy with external medicine wash treatment, the control group, only the use of ankle arthroscopy . American Orthopaedic Foot and Ankle Society after adoption (AOFAS) score sheet after ankle ankle functional status score.ResultsThe two groups have more efficient significant difference (P<0.05); mean follow-up (14.2±8.4) months ( 5 to 24 months ) , postoperative joint function AOFAS score for the treatment group improved (83.4±11.6) points, improving the control group (76.7±12.4) points, which is more subjective scores improved significantly.Statistical analysis showed that the total score difference was significant (P<0.05) between the two groups.ConclusionAnkle arthroscopy combined with external medicine wash traumatic ankle arthritis better, worthy of promotion.

traumatic ankle arthritis;ankle arthroscopy;external medicine wash;clinical observation

周松林(1988-)，男，河南平頂山人，在讀研究生，主要從事中醫(yī)藥防治骨關節(jié)病研究。

R684.3

A

1007-8517(2014)12-0027-02

2014.04.28)