結(jié)核內(nèi)科常用藥物的合理應(yīng)用及飲食管理

張建明

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.6

摘 要 進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)一步發(fā)展，抗結(jié)核藥物的研究也取得了很大成就。在臨床抗結(jié)核治療過(guò)程中多藥并用是較為常見(jiàn)的現(xiàn)象，聯(lián)合應(yīng)用多種藥物治療既有可能發(fā)揮其協(xié)同作用，取得良好的治療效果，又有可能產(chǎn)生拮抗作用，引發(fā)藥物不良反應(yīng)。同時(shí)，在抗結(jié)核治療時(shí)應(yīng)采取措施預(yù)防食物中毒或食物過(guò)敏，避免食用影響抗結(jié)核藥物療效和引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的食物。本文對(duì)結(jié)核內(nèi)科常用藥物的合理應(yīng)用及飲食管理方法進(jìn)行了探討，旨在為提高結(jié)核病的治療效果和抗結(jié)核治療的安全性提供臨床依據(jù)。

關(guān)鍵詞 結(jié)核內(nèi)科；藥物；合理應(yīng)用；飲食管理

Reasonable application and diet management of commonly used drugs of internal medicine-tuberculosis

Zhang Jianming

The Tuberculosis Dispensary of Zoucheng City，Shandong 273500

Abstract Since the 21st century，with the further development of medical science and technology，anti-tuberculosis drugs research has made great achievements.More medicine using simultaneously is a common phenomenon in the process of clinical anti-tuberculosis treatment.Combined use of a variety of drugs not only may play a synergistic effect and acquire good therapeutic effect，but also may produce antagonism and cause adverse drug reactions.At the same time，when we take anti-tuberculosis treatment measures，it should be taken measures to prevent food poisoning or food allergies to avoid the food that affects anti-tuberculosis drug curative effect and causes serious adverse reactions.This text explore the reasonable applications and the methods of diet management of commonly used drugs of internal medicine-tuberculosis，It aims at improving the therapeutic effect of tuberculosis and providing clinical evidence for the safety of anti-tuberculosis treatment.

Key words Internal Medicine-Tuberculosis；Medicine；Reasonable application；Diet management

結(jié)核病是一種慢性肺部感染性疾病，主要由結(jié)核桿菌所引起，臨床上以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。我國(guó)的結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核患者及傳染性結(jié)核患者的總數(shù)在全球范圍內(nèi)僅次于印度，高居世界第二位[1]。該病對(duì)人體的危害極大，如不及時(shí)給予治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前，結(jié)核內(nèi)科常使用多種藥物對(duì)結(jié)核病強(qiáng)化階段的患者進(jìn)行治療，通常聯(lián)用的藥物在4種以上，治療時(shí)間多為6個(gè)月～2年，部分患者的持續(xù)治療時(shí)間更長(zhǎng)[2]。在多藥聯(lián)用的情況下會(huì)導(dǎo)致藥效發(fā)生變化或增加不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，同時(shí)受疾病的影響，患者需食用含豐富營(yíng)養(yǎng)的食品，這也有可能影響藥物的吸收利用或產(chǎn)生不良反應(yīng)。

結(jié)核內(nèi)科常用藥物的相互作用

目前，聯(lián)合用藥是提高結(jié)核病治療效果的重要方法之一，也是結(jié)核病的基本治療原則之一[3]。不同結(jié)核藥物其抗菌機(jī)制、分布代謝和能發(fā)揮作用的最佳環(huán)境也存在著區(qū)別，這是聯(lián)合多藥進(jìn)行抗結(jié)核治療可取得協(xié)同作用的主要原因?，F(xiàn)就幾種常用藥物的相互作用進(jìn)行簡(jiǎn)略介紹。

異煙肼（INH）、吡嗪酰胺（PZA）分別與利福平（REP）合用時(shí)的相互作用：在結(jié)核病患者的短期化療中常常會(huì)使用INH與REP進(jìn)行治療，兩種藥物聯(lián)用時(shí)可顯著增強(qiáng)抗菌作用，協(xié)同效應(yīng)較為明顯。其中REP是一種酶誘導(dǎo)劑，可促進(jìn)INH代謝，導(dǎo)致大量的乙酰異煙肼生成，水解為單乙酰肼后可與肝組織大分子相結(jié)合，進(jìn)而對(duì)患者的肝功能造成損害。該藥在服用的最初幾天內(nèi)可導(dǎo)致患者的血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高，出現(xiàn)黃疸或肝腫大的可能性也隨之增加。此外，REP還可導(dǎo)致血小板減少、過(guò)敏或急性腎衰竭等不良反應(yīng)，與異煙肼聯(lián)用時(shí)還會(huì)導(dǎo)致肝毒性加劇。而INH與人體內(nèi)的吡哆醛反應(yīng)后可生成腙并排出體外，進(jìn)而導(dǎo)致吡哆醛的利用率降低，大劑量服用時(shí)可引發(fā)失眠、眩暈等中樞神經(jīng)性反應(yīng)[4]。因此，大量使用INH治療的結(jié)核病患者可每日服用20～30 mg的吡哆醛[5]，以進(jìn)行補(bǔ)充。PZA除可對(duì)肝臟產(chǎn)生毒性外還會(huì)引發(fā)胃腸不適、關(guān)節(jié)疼痛等臨床反應(yīng)，該藥的代謝產(chǎn)物吡嗪酸可導(dǎo)致尿酸濃度升高。合用PZA與REP治療會(huì)對(duì)患者的肝功造成一定程度的損害，但可減少前者的關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)，究其原因可能與REP能抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收作用進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)血清尿酸濃度的有效控制有關(guān)。

乙胺丁醇（EMB）與PZA合用、氨基水楊酸鈉（PAS）與INH或REP合用的相互作用：EMB與PZA合用時(shí)可引發(fā)關(guān)節(jié)痛，增加該不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，其中EMB可導(dǎo)致高尿酸血癥。合用PAS與INH時(shí)可降低INH乙酰化速度，使其血濃度隨之升高，除可顯著提高治療效果之外，還能延緩結(jié)核菌對(duì)后者產(chǎn)生耐藥性的進(jìn)度。PAS制劑可對(duì)腸粘膜的吸收機(jī)能造成損傷，進(jìn)而對(duì)REP的有效吸收產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者的療效不佳，臨床上應(yīng)盡量避免同時(shí)口服使用上述兩種藥物，如必須使用時(shí)應(yīng)將時(shí)間間隔控制在8小時(shí)以上。

其他常用藥物

INH與其他常用藥物的相互作用：含鋁的抗酸劑與緩瀉劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物均可降低INH的藥效，其中前者還會(huì)影響EMB在胃腸道內(nèi)的吸收。因此，應(yīng)避免同時(shí)服用INH和胃腸道局部作用藥，確需使用該藥時(shí)應(yīng)保證間隔時(shí)間>2小時(shí)。將酒精、麻醉藥、止痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥與INH類(lèi)藥物合用時(shí)，可增加對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致患者的行為和協(xié)調(diào)能力發(fā)生改變。因此，為確保治療安全，術(shù)前1周應(yīng)停止使用IHN，避免其與麻醉藥發(fā)生相互作用，停用3周后可恢復(fù)使用該藥物?？R西平與INH同用時(shí)不僅可增加肝毒性，還可增強(qiáng)中樞抑制作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生更多的毒性，苯妥英鈉與INH同用時(shí)可抑制自身的代謝性生物轉(zhuǎn)化，進(jìn)而因血藥濃度過(guò)高引發(fā)不良反應(yīng)。此外，合用INH與中樞興奮劑時(shí)可增加患者發(fā)生抽搐的可能性，與腎上腺皮質(zhì)激素同用時(shí)可降低INH的有效性。

REP與其他常用藥物的相互作用：REP可對(duì)肝微粒體酶產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，還能干擾藥物代謝，加速藥物排泄，促使雌激素加快分解，降低抗凝藥、避孕藥、鎮(zhèn)痛藥、部分降糖藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇等藥物的效價(jià)，對(duì)上述藥物的臨床治療效果產(chǎn)生影響。因此，REP與以上藥物同時(shí)使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀及體征，根據(jù)具體情況適時(shí)調(diào)整藥物的使用劑量。REP與免疫抑制劑同用時(shí)具有一定的免疫抑制作用，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用；REP與酮康唑等藥物同用時(shí)會(huì)降低二者的血藥濃度及效能，臨床上使用上述藥物時(shí)應(yīng)保持一定的時(shí)間間隔，其中與酮康唑合用時(shí)應(yīng)間隔>12小時(shí)。

抗結(jié)核藥物與其他常用藥物慶大霉素、鏈霉素等常用結(jié)核藥物與先鋒類(lèi)藥物同用時(shí)會(huì)增加對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，其中合用鏈霉素、麻醉劑與阻滯劑時(shí)，發(fā)生呼吸肌阻滯的危險(xiǎn)性也隨之增加。

用藥中的飲食管理

結(jié)核病患者需要及時(shí)補(bǔ)充高蛋白、高脂肪等含豐富營(yíng)養(yǎng)的食品，但在治療過(guò)程中受抗結(jié)核藥物與飲食的相互影響，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)食物中毒或過(guò)敏。而不同種類(lèi)的食物對(duì)抗結(jié)核藥物的影響不一樣，輕者抑制藥物的吸收利用，重者可引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)實(shí)施必要的飲食管理，這是其工作的重要內(nèi)容之一[6]。

INH類(lèi)抗結(jié)核藥物與食物：對(duì)于結(jié)核病患者來(lái)說(shuō)，服用INH類(lèi)抗結(jié)核藥物之后往往會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的單胺氧化酶缺乏，進(jìn)而降低胺類(lèi)物質(zhì)氧化能力。金槍魚(yú)、馬條魚(yú)等無(wú)鱗魚(yú)類(lèi)、某些淡水魚(yú)和放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的海魚(yú)由于組織胺含量較高，與INH類(lèi)抗結(jié)核藥物同時(shí)食用時(shí)可導(dǎo)致組織胺過(guò)剩，進(jìn)而引發(fā)毒性或過(guò)敏反應(yīng)。INH類(lèi)藥物不可與含酪胺的葡萄酒同時(shí)服用，否則會(huì)發(fā)生胺中毒或出現(xiàn)高血壓危象；此外，由于乳糖可有效阻礙INH類(lèi)藥物的吸收，影響其藥效，不宜與含乳糖的食物同用。

REP等其他抗結(jié)核藥物與食物：有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，服用REP時(shí)進(jìn)食牛奶可導(dǎo)致藥物吸收緩慢，而單獨(dú)使用REP時(shí)血中藥物濃度可在1小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。因此，為提高REP類(lèi)藥物的生物利用度，嚴(yán)禁同時(shí)飲用牛奶。在抗結(jié)核治療中不宜食用茄子，否則有可能發(fā)生一系列過(guò)敏反應(yīng)；酗酒可加重INH、REP等抗結(jié)核藥物的毒性作用，導(dǎo)致出現(xiàn)惡心嘔吐、心律不齊、高血壓危象或肝損害加劇等不良反應(yīng)，因此在治療期間嚴(yán)禁飲酒。

綜上所述，在結(jié)核病的治療過(guò)程中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和掌握抗結(jié)核常用藥物之間、抗結(jié)核常用藥物與其他藥物之間、所用藥物與飲食之間的關(guān)系，做到合理應(yīng)用藥物，加強(qiáng)飲食管理，力求在獲得最好療效的同時(shí)降低藥物的不良反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證用藥的安全和使用效果。

參考文獻(xiàn)

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[3] 苗曉梅.結(jié)核內(nèi)科常用藥物的合理應(yīng)用及飲食管理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（9）：766-767.

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[6] 朱依諄.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.