疏肝解郁膠囊聯(lián)合rTMS治療冠脈支架植入術(shù)后繼發(fā)焦慮障礙的研究

黃瓊 張新風(fēng)

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434000) (荊州市精神衛(wèi)生中心心理科，湖北 荊州 434000)

冠脈支架植入術(shù)已經(jīng)成為冠心病的一項(xiàng)重要的治療手段，但大約24.4%的患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)緊張和焦慮的情緒[1]，這些負(fù)性的情感往往會(huì)影響心血管疾病的康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，還會(huì)降低生活質(zhì)量[2]。焦慮障礙是冠心病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一[3]，是患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究嘗試在疏肝解郁膠囊治療的基礎(chǔ)上合并經(jīng)顱重復(fù)磁刺激法(rTMS)，發(fā)現(xiàn)對(duì)冠脈支架植入術(shù)繼發(fā)的焦慮障礙的患者療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2012年6月至2013年12月在荊州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的冠心病患者，經(jīng)冠脈支架植入手術(shù)，性別不限，年齡50～80歲，術(shù)后伴發(fā)焦慮障礙。排除心臟起搏器或耳蝸植入的患者，排除近腦內(nèi)刺激線圈區(qū)有金屬材料，排除癡呆、交流障礙、嚴(yán)重心衰、肝腎功能不全、惡性腫瘤等。共收集120例。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為研究組(疏肝解郁膠囊合并rTMS)和對(duì)照組(單用疏肝解郁膠囊)各60例。其中研究組男35例，女25例，年齡58～77歲，平均(67.5±9.7)歲，病程1個(gè)月～3年。對(duì)照組男33例，女27例；年齡54～76歲；平均 (65.6±8.9)歲，病程1個(gè)月～3年。兩組性別、年齡、病程等各項(xiàng)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲荊州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用隨機(jī)對(duì)照研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。兩組患者均服用疏肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，一日兩次，每次兩粒。研究組同時(shí)接受連續(xù)8周共40次的rTMS治療。

1.2.1 rTMS治療 治療儀器為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器(丹麥Dantec公司生產(chǎn)，型號(hào)：MagPro R100)。由受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師負(fù)責(zé)實(shí)施。選用“8”字型線圈固定于大腦兩側(cè)，治療前測(cè)定運(yùn)動(dòng)閾值，以單次刺激頭皮位置是否引起右側(cè)第一骨間外側(cè)肌運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)判斷運(yùn)動(dòng)閾值[4](motor threshold，MT)，連續(xù)10 次刺激中至少有5次能可以從肌電圖上讀取數(shù)據(jù)。采用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅I>0.05mV作為輸出強(qiáng)度值(MT)。刺激部位以左側(cè)背外側(cè)額葉為主，依據(jù)患者身體反應(yīng)情況選擇l0-20Hz的刺激頻率，起始刺激強(qiáng)度量為80%MT，最大刺激量100% MT。連續(xù)使用30個(gè)治療序列，每個(gè)治療序列刺激5秒，間隔40s。每次治療可以產(chǎn)生1500次的刺激，治療時(shí)間30min左右。

1.2.2 臨床療效測(cè)定 于治療前及治療后2、4、8周采用漢米爾頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定焦慮癥狀[5]。采用HAMA減分率來(lái)判定臨床療效，HAMA減分率(%)=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。療效判斷：減分率>75%為臨床痊愈；減分率在50%～75%為顯效；減分率達(dá)到25%但低于50%為好轉(zhuǎn)；減分率<25%為無(wú)效。量表由兩位主治醫(yī)師醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定，一致性評(píng)定Kappa值=0.92。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，脫落病例未納入統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用雙樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

120例病例中共有113例完成了8周的觀察研究，脫落7例，總脫落率5.83%，其中研究組完成有58例，因藥物不良反應(yīng)脫落2例，脫落率3.33%；對(duì)照組完成有55例，因藥物不良反應(yīng)脫落3例，因依從性差脫落3例，脫落率8.33%。兩組脫落率經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在性別、年齡、糖尿病、高血脂、病變血管支數(shù)、植入支架數(shù)、急性心肌梗死方面經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 入組前兩組患者臨床資料比較

2.2 臨床療效比較

研究組臨床痊愈7例，顯效24例，好轉(zhuǎn)22例，無(wú)效5例，總有效率為91.37%；對(duì)照組臨床痊愈5例，顯效18例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效12例，總有效率為78.18%。兩組間療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組SAS、HAMA量表評(píng)分比較

治療后第2、4、8周，研究組SAS、HAMA量表分值較治療前減少(P<0.05)，對(duì)照組亦較治療前減少(P<0.05)；組間比較，治療后4、8周研究組SAS、HAMA量表分值較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組SAS、HAMA量表評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；組間比較，ΔP<0.05。

2.4 藥物不良反應(yīng)比較

研究組出現(xiàn)的不良反應(yīng)為口干1例、煩躁不安2例；對(duì)照組不良反應(yīng)為口干1例、便秘2例、煩躁不安2例。所出現(xiàn)的不良反應(yīng)程度較輕，患者一般能夠耐受，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)。兩組實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化指標(biāo)及心電圖)在試驗(yàn)前后均無(wú)明顯的異常。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率分別5.17%和9.09%，經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，冠心病患者存在焦慮、抑郁、緊張等情緒[6]，這些負(fù)性情緒不僅是發(fā)生心血管不良事件的高危信號(hào)，也對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。冠脈支架植入術(shù)為冠心病的一項(xiàng)重要的治療手段，術(shù)后焦慮問題可能與動(dòng)脈粥樣硬化的形成有關(guān)，也可能與患者恐懼手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、害怕疼痛，擔(dān)心支架脫落移位、后遺癥及擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題有關(guān)[7]。焦慮障礙可能加重患者自主神經(jīng)不穩(wěn)定，導(dǎo)致冠脈痙攣、加重心肌缺血。還可能增高交感神經(jīng)的張力，升高血壓，增快心率，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血癥狀[8]。焦慮障礙還可能使心臟復(fù)極不穩(wěn)定，增加Q-T間期的離散度[9]，甚至引起心臟猝死。

焦慮障礙在中醫(yī)辯證上屬“郁證”， 證型為氣郁化火、心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、肝陰虧虛、心膽氣虛、痰氣郁結(jié)。其病機(jī)為情志刺激，首先傷肝，肝失疏泄、剛?cè)岵粷?jì)，剛者及心，柔及脾肺，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)的失衡。舒肝解郁膠囊為貫葉金絲桃和刺五加的合成制劑。貫葉金絲桃具有清熱解毒，開郁安神、涼血養(yǎng)陰的功效，能抑制大腦中樞對(duì)5-HT、DA和NE等神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，提高突觸間隙內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度而產(chǎn)生抗抑郁效果。刺五加有補(bǔ)腎安心、益氣健脾之功效，可以促進(jìn)體液免疫和細(xì)胞免疫，寧心安神、抗疲勞。兩藥組合使用起疏肝解郁、寧心安神、健脾益氣的作用，能改善患者緊張焦慮的癥狀。

rTMS是一種新興的神經(jīng)電生理技術(shù)[10]，通過對(duì)患者特定的皮質(zhì)給予重復(fù)的TMS刺激，影響大腦皮層，重建皮質(zhì)的活動(dòng)功能。rTMS技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不僅可以改善大腦局部血流和腦代謝[11]，還可以影響五羥色胺(5-TH)、多巴胺(DA)等多種神經(jīng)遞質(zhì)及傳遞，從而能夠調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)元基因表達(dá)，起改善焦慮癥狀的作用[12]。本研究證實(shí)，疏肝解郁膠囊對(duì)冠脈支架植入術(shù)后繼發(fā)的焦慮障礙有一定的改善作用，但合并rTMS技術(shù)對(duì)焦慮癥狀改善更為明顯，研究組有效率為91.37%，高于對(duì)照組的78.18%(P<0.05)。且合并rTMS技術(shù)后起效更為迅速，研究組在治療第2周時(shí)HAMA、SDS就較治療前較少，對(duì)照組直至第4周時(shí)癥狀才明顯改善。況且在治療第4、8周后，研究組HAMA、SDS量表改善要明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05))。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異不大，分別為5.17%和9.09%。

綜上所述，疏肝解郁膠囊合用rTMS治療冠脈支架植入術(shù)后所伴發(fā)的焦慮障礙安全有效，值得在臨床上推廣。但由于本研究納入的樣本數(shù)量較少，觀察時(shí)間較短，望今后采取多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步論證。

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