取消藥品加成后公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整

霍宇輝

摘 要：取消藥品加成制度后，公立醫(yī)院應(yīng)得到必要的補償，其中最重要的是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。本文基于經(jīng)濟(jì)學(xué)市場理論和價格理論，結(jié)合取消藥品加成制度的醫(yī)改背景和我國醫(yī)療服務(wù)價格的現(xiàn)狀，分析了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的必要性，并結(jié)合實際提出了政府和市場共同作用的醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整機制

關(guān)鍵詞：藥品加成；醫(yī)療服務(wù)價格；經(jīng)濟(jì)學(xué)

1 藥品加成制度的取消與補償機制

藥品加成制度，指醫(yī)療機構(gòu)以藥品實際購進(jìn)價為基礎(chǔ)，順加不超過15%后銷售。藥品加成收入曾經(jīng)是公立醫(yī)院收入的重要來源。如圖1所示，2011年，藥品收入占縣級市屬醫(yī)院收入的44%。雖然該制度在促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展中起到了一定作用，但其弊端十分明顯。2012年6月底，衛(wèi)生部在全國確定311個縣開展取消以藥品加成制度為基礎(chǔ)的"以藥補醫(yī)"機制綜合改革試點工作。但取消藥品加成制度后，醫(yī)院收入將面臨較大的收入缺口，必須對其進(jìn)行補償。

整理自《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

根據(jù)目前各縣的試點情況來看，對醫(yī)院的收入補償主要有兩大途徑：一是政府財政直接補償，二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。從目前的實踐情況看，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)成為補償?shù)闹饕緩?，也是本文探討的重點。

2 我國醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀

本文探討的醫(yī)療服務(wù)，是指除去藥品外，醫(yī)院為病人提供診療、檢查、手術(shù)等整個看病流程的各類服務(wù)。目前我國醫(yī)療服務(wù)價格在定價方式和價格結(jié)構(gòu)上都存在一些問題。

2.1 定價的市場失靈與政府失靈并存

（1）市場失靈

醫(yī)療服務(wù)市場是一個競爭不充分的市場，具有其特殊性。其一，由于醫(yī)療服務(wù)的供求雙方的特征都不能一般化，因此價格受供求機制影響較小，供給的增加不會引起醫(yī)療服務(wù)價格的下降，價格對需求也具有弱彈性；再次，醫(yī)療服務(wù)的雙方擁有的信息不對稱，患者因?qū)I(yè)知識所限擁有的信息較少；最后，醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共物品，具有正外部性。

（2）政府失靈

定價的政府失靈主要體現(xiàn)在計劃的固定性、定價的復(fù)雜性上。政府在制定醫(yī)療服務(wù)項目價格時難以適應(yīng)變化的實際情況；醫(yī)療收費項目的龐雜性和專業(yè)性，也讓政府物價部門難以準(zhǔn)確定價。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)不合理

（1）體現(xiàn)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格偏低

整理自《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

從圖2可看出，我國縣級公立醫(yī)院醫(yī)療收入不抵醫(yī)療支出，一些體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的費用，例如手術(shù)費、護(hù)理費、診療費等的價格存在"倒掛"。醫(yī)務(wù)人員的本職是看病救人，但現(xiàn)存的醫(yī)療服務(wù)價格體系無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動，不利于提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。取消藥品加成后，醫(yī)院將面臨較大收入缺口，如果不提高手術(shù)費等醫(yī)療價格，醫(yī)院為減少虧損，會少收甚至拒收病人，這將損害廣大患者的利益。

（2）儀器設(shè)備檢查治療費用偏高

目前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入中有很大一部分是儀器設(shè)備檢查治療收入。相對而言，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的收入較少。據(jù)統(tǒng)計，在2012年山西省醫(yī)療服務(wù)收入中，檢查類的費用僅次于治療類的費用，位于第二位。

3 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的必要性

3.1 財政直接補償?shù)木窒扌?/p>

前文已述，取消藥品加成制度后對醫(yī)院收入進(jìn)行補償十分必要。然而，單純靠政府直接投入存在許多弊端。在取消藥品加成制度后，如果由政府財政對醫(yī)院減少收入的補償比例過高，在本質(zhì)并沒有改變藥品加成制度的弊端。此時，原有的從病人那里取得的藥品加成收入現(xiàn)在變?yōu)檎苯友a償，因此藥品加成從患者支付變?yōu)榈谌街Ц叮炊鴷黾俞t(yī)生多開藥的行為。因為取消藥品加成制度后，政府是對"減少的收入"按一定比例進(jìn)行補償，政府補償?shù)臄?shù)額與減少的藥品加成收入成正比。這樣，醫(yī)院容易產(chǎn)生"機會主義行為"，對患者濫用藥以獲得財政補償。最終，政府白白投入大量資金，卻沒有克服藥品加成制度的弊端。

3.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的導(dǎo)向性

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格最終要使總的價格上升。提高醫(yī)療服務(wù)價格，只是增加了獲得收入的可能性，而要真正獲得這部分收入，只能通過醫(yī)院改善技術(shù)水平，收提供更多的服務(wù)，以收治更多病人。這是一種良好的導(dǎo)向，有利于形成競爭機制。醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共物品，具有一定競爭性。提高醫(yī)療服務(wù)價格，可以激勵醫(yī)院提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，從而在醫(yī)療服務(wù)價格相同的條件下增加就診數(shù)量，取得較多收益。

4 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制

前文已述，醫(yī)療服務(wù)的定價中同時存在著政府失靈和市場失靈。因此，價格的制定需同時發(fā)揮"看不見的手"和"看得見的手"的作用。政府應(yīng)確定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的整體幅度并進(jìn)行價格規(guī)制與監(jiān)督；同時應(yīng)發(fā)揮市場機制的作用，形成合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系。

4.1 確定調(diào)整比例

筆者認(rèn)為，對于取消藥品加成后減少的收入，政府財政應(yīng)直接補償20%。因財政直接補償存在局限性，20%的比例既能對醫(yī)院收入起到一定的兜底作用，又能可以給予醫(yī)院一定的積極性。

醫(yī)院收入減少的剩余80%應(yīng)通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償。具體來說，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動的價格，如手術(shù)費、診療費、護(hù)理費等；同時適當(dāng)降低儀器設(shè)備檢查的價格，兩種價格有升有降，使醫(yī)療服務(wù)價格最終提高10%左右的幅度。這個比例主要考慮到如下因素：

（1）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)以使整體價格提高10%。前文已述，我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)不合理，體現(xiàn)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格偏低，儀器設(shè)備檢查治療費用偏高，而靠靠醫(yī)務(wù)人員勞動收入的含金量遠(yuǎn)高于儀器設(shè)備檢查治療取得收入的含金量。醫(yī)療服務(wù)價格總體提高10%所增加的收入雖然似乎與原來虧損的10%恰好持平，但此時醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入的含金量提高，相當(dāng)于獲得了多于10%的收益。

（2）從圖2看出，縣級市屬醫(yī)院醫(yī)療收入與支出相抵為-534萬元，收益為-10.5%。可見，醫(yī)療收入虧損程度本身就是10%左右，因此醫(yī)療價格提高應(yīng)定在10%的幅度。

（3）提高醫(yī)療服務(wù)價格10%與取消藥品加成15%的資金數(shù)量大體相等。從圖1中可看出，縣級市屬醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的44%，醫(yī)療收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的54%。取消藥品加成15%節(jié)約出的費用實際上要略多于提高醫(yī)療服務(wù)價格10%所增加的費用，這樣可以保證醫(yī)保資金不會出現(xiàn)虧空，剛好可以完成收入結(jié)構(gòu)的平穩(wěn)平移。

（4）醫(yī)療服務(wù)價格提高10%的比例并沒有過高，可以在保證醫(yī)院略有盈利前提下防止醫(yī)院靠過度醫(yī)療來獲得收益。前文已述，醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，醫(yī)生與病人間存在信息不對稱的問題。在價格與成本相差過大時，醫(yī)生易產(chǎn)生"機會主義行為"，即通過過度醫(yī)療以取得更多的收入，損害患者的利益。10%的比例使價格略高于成本，醫(yī)院既能通過"薄利多銷"獲得收益，又會降低成本，提高運行效率，促進(jìn)自身的健康發(fā)展。

4.2 形成合理醫(yī)療服務(wù)價格體系

市場對醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)控主要有以下優(yōu)點：可以真實反映醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系， 形成比價平衡；發(fā)揮價格杠桿作用， 抑制過度醫(yī)療消費和費用不合理現(xiàn)象，在保證基本醫(yī)療服務(wù)需求的同時， 滿足特殊醫(yī)療服務(wù)需求；強化成本概念，充分考慮醫(yī)院經(jīng)營狀況，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項目合理定價。

運用市場機制調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價格， 關(guān)鍵要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。首先，對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行合理調(diào)控， 實現(xiàn)按醫(yī)療服務(wù)平均成本收費；其次，結(jié)合地區(qū)實際，逐步使各級醫(yī)療機構(gòu)分等定價， 形成合理的等級差價和質(zhì)量差價；最后，發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的主體作用，提高醫(yī)療資源配置效率。

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