硅膠環(huán)扎外加壓術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離57例分析

1.福建省三明市第二醫(yī)院眼科，福建 永安 366000；福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建 永安 366000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001

硅膠環(huán)扎外加壓術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離57例分析

陳光約1陳彥茹2

1.福建省三明市第二醫(yī)院眼科，福建 永安 366000；福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建 永安 366000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001

目的探討治療視網(wǎng)膜脫離的硅膠環(huán)扎外加壓術(shù)方法和效果。方法選取我院收治的視網(wǎng)膜脫離患者57例作為研究對(duì)象，行硅膠環(huán)扎外加壓術(shù)治療，術(shù)中放液44例，不放液13例。結(jié)果57例57眼出院時(shí)復(fù)位54例(94.73%)，隨訪3～12月，結(jié)果一次手術(shù)復(fù)位53眼，復(fù)位率(92.98%)。結(jié)論硅膠環(huán)扎外加壓術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離的主要手段及有效方法，及時(shí)診斷與治療，可明顯提高術(shù)后視力，伴有嚴(yán)重PVR的牽拉性網(wǎng)脫有必要通過玻璃體切割手術(shù)，視網(wǎng)膜才能有效復(fù)位。

視網(wǎng)膜脫離；硅膠環(huán)扎外加壓術(shù)；臨床觀察

視網(wǎng)膜脫離(簡(jiǎn)稱網(wǎng)脫)是嚴(yán)重影響視功能的疾病之一，其治療方法不斷改進(jìn)。1958年Arruga 首先使用Suprcumid線作環(huán)扎外加壓，手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離以來(lái)，環(huán)扎材料和手術(shù)技巧不斷更新，明顯提高視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治愈率。本研究采用硅膠環(huán)扎外加壓術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離57例，效果良好。報(bào)告如下。

1 一般資料

隨機(jī)選取1994年1月至2012年12月我院收住院采用硅膠環(huán)扎外加壓，手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的患者57例，男44例，女13例；最小15歲，最大79歲，平均年齡50.9歲。40例為原發(fā)性，有外傷史17例。右眼36例，左眼21例。術(shù)前視力大部份在0.1以下(表1)，單一裂孔40眼，2個(gè)以上裂孔17眼，最多一例有4個(gè)裂孔。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)1.5年。

表1 手術(shù)后視力變化眼數(shù)表(%)

2 手術(shù)方法

2.1 充分術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥的病例，所有手術(shù)病例均采用硅膠環(huán)扎外加壓視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)。取2%利多卡因+等量布比卡因作球后阻滯麻醉，順角膜緣360度剪開球結(jié)膜，鈍性向赤道部作分離，四直肌局部浸潤(rùn)麻醉，絲線牽引四直肌，眼底鏡直視下動(dòng)態(tài)推頂找裂孔，裂孔后緣相應(yīng)鞏膜做好標(biāo)記定位，小裂孔者，只標(biāo)記后緣，較大裂孔，需標(biāo)記裂孔兩面端。 四個(gè)象限均采用5-0縫線做固定縫線，置放硅膠條環(huán)扎帶，一般先放在赤道部，根據(jù)裂孔位置略作前、后移位，再用套管聯(lián)結(jié)、調(diào)整松緊度、固定。

2.1 選擇處于視網(wǎng)膜隆起最高處進(jìn)行放液。無(wú)論是上方大泡狀隆起，或是下方脫離，只要裂孔區(qū)域存在較多視網(wǎng)膜下積液，就準(zhǔn)備放液針。至于術(shù)中是否放液，主要取決于直視下冷凝時(shí)，裂孔區(qū)域視網(wǎng)膜的冷凝反應(yīng)情況。如果因視網(wǎng)膜下積液太多不能引起足夠的視網(wǎng)膜反應(yīng)而可能影響封閉裂孔時(shí)，不管網(wǎng)膜脫離時(shí)間的長(zhǎng)短、脫離的范圍、裂孔的大小、位置或裂孔數(shù)量，只要是因視網(wǎng)膜下積液的關(guān)系，裂孔區(qū)域視網(wǎng)膜反應(yīng)不足，便視為術(shù)中放液的指征。

2.3 手術(shù)時(shí)環(huán)扎帶留置長(zhǎng)度，除與有效松緊度有關(guān)外，還要考慮術(shù)后血供情況，主要根據(jù)術(shù)中眼球大小及眼壓情況，一般在58mm～62mm，加壓塊選用凹槽的輪胎狀硅膠，寬度7mm～8mm，長(zhǎng)度根據(jù)裂孔大小，墊壓在環(huán)扎帶與鞏膜之間，直接眼底鏡看到裂孔封閉在加壓嵴上封住，明確術(shù)眼有光感后，才間斷縫合球結(jié)膜。

3 結(jié)果

57例57眼的視網(wǎng)膜下積液一周內(nèi)絕大部份吸收，以1～4天吸收最快，1個(gè)月以上吸收1例，所有病例裂孔均能封閉。個(gè)別積液吸收慢、吸收不全的，多因2PD以上大孔、加上有多個(gè)裂孔者。57例57眼術(shù)后出院時(shí)網(wǎng)膜復(fù)位54眼(94.73%)，術(shù)后視力大部份在0.1以上，(表2)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，復(fù)位57例53眼(92.98%)，1例存在嚴(yán)重PVR，1例黃斑部皺褶；2例并牽拉性視網(wǎng)膜脫，采用玻璃體切割手術(shù)，脫離的視網(wǎng)膜達(dá)到解剖性復(fù)位，因病變累及黃斑，術(shù)后視力恢復(fù)欠佳。

表2 手術(shù)距發(fā)病時(shí)間與術(shù)后視力眼數(shù)表

4 討論

4.1 孔源性視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)方法不少，而外路硅膠環(huán)扎加壓術(shù)本身對(duì)眼組織損傷輕，效果好，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)便。除對(duì)適應(yīng)癥掌握合適，術(shù)中是否放液視情況而定，以往認(rèn)為排出視網(wǎng)膜下積液是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中具有一定危險(xiǎn)性的操作，容易引起并發(fā)癥。放液的并發(fā)癥有：感染、眼內(nèi)出血、玻璃體脫出、視網(wǎng)膜穿破、低眼壓等。1952年Custodis[1]應(yīng)用加壓不放液手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離，以后此方法被多人應(yīng)用[2-4]，認(rèn)為可避免許多放液的并發(fā)癥。自90年代起，環(huán)扎加壓不放液手術(shù)用于更多的視網(wǎng)膜脫離病例[5-6]，幾乎達(dá)到與放液相同的視網(wǎng)膜復(fù)位率。當(dāng)然要求實(shí)際操作中，一定要規(guī)范操作，結(jié)合自己最擅長(zhǎng)的手法。

4.2 對(duì)于經(jīng)過判斷，需要放液的病例，放液點(diǎn)不宜正對(duì)裂孔。放液多少與否，具體情況應(yīng)具體分析，視網(wǎng)膜脫離較高，裂孔又處球形脫離區(qū)，由于裂孔處液體多，在裂孔定位時(shí)不易看清鞏膜加壓器，冷凝時(shí)不易看清冷凝頭，就應(yīng)先放液，否則手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。如果條件允許，使用眼科電凝排液機(jī)，作視網(wǎng)膜下放液，不必做鞏膜切開，無(wú)須縫合切口，只要使用得當(dāng)，并發(fā)癥很少發(fā)生，而且方法簡(jiǎn)單、安全、有效。放液發(fā)生出血，主要是傷及脈絡(luò)膜血管或渦靜脈的壺腹部，所以放液應(yīng)該在兩條直肌之間，避免正對(duì)渦靜脈。如果電凝穿刺放液的電流強(qiáng)度過高亦易出血。處理上不宜直接壓迫出血點(diǎn)，以免引起眼內(nèi)出血。采取壓迫遠(yuǎn)離出血點(diǎn)的部位，常在對(duì)側(cè)，以提高眼內(nèi)壓，絕大多數(shù)能很快自行止血。在視網(wǎng)膜下積液不多的視網(wǎng)膜淺脫離，而做視網(wǎng)膜下液排出時(shí)穿刺過深，可致視網(wǎng)膜損傷或穿孔。放液時(shí)穿刺口較大，可有玻璃溢出，需立即檢查、判斷，如為放液時(shí)穿破，且位置又不在硅膠壓迫的位置，局部就要做相應(yīng)處理，如冷凝，然后加硅膠墊壓，加上球外壓迫可使玻璃體皮質(zhì)與裂孔接觸，可起到一個(gè)內(nèi)栓塞作用，亦阻斷液流。

4.3 有認(rèn)為牽引力、眼內(nèi)液體流動(dòng)和視網(wǎng)膜裂孔同時(shí)存在是視網(wǎng)膜脫離的主要原因，環(huán)扎加壓術(shù)可以減少玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜牽拉，使視網(wǎng)膜緊貼色素上皮從而阻斷了眼內(nèi)液的流動(dòng)，使視網(wǎng)膜更易復(fù)位。適當(dāng)?shù)睦淠幚硎股窠?jīng)上皮與色素上皮產(chǎn)生反應(yīng)性粘連。大馬蹄形裂孔冷凝時(shí)重點(diǎn)是冷凝孔的兩端及后緣。如果冷凍過重，加重術(shù)后反應(yīng)，促成PVR形成。過重的冷凝也容易發(fā)生脈絡(luò)膜大的出血。

4.4 視網(wǎng)膜脫離是常見而又復(fù)雜的疾病，伴隨檢查手段和治療設(shè)備的不斷改進(jìn)，手術(shù)水平的提高，手術(shù)成功率已達(dá)90%以上[7]。我們體會(huì)，收緊環(huán)扎帶再縫線固定，有利于觀察眼壓變化，也縮短手術(shù)時(shí)間，變得更為快捷。網(wǎng)脫(發(fā)病)時(shí)間越短，加上規(guī)范、有效的手術(shù)，療效越好，網(wǎng)脫時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)效果越差。

4.5 硅膠環(huán)扎外加壓治療視網(wǎng)膜脫離要把握環(huán)扎帶縮短長(zhǎng)度，既要避免壓陷力不足，又要謹(jǐn)防環(huán)扎綜合征。發(fā)現(xiàn)有缺血體征，需在遠(yuǎn)離加壓的象限適當(dāng)放松環(huán)扎帶。

4.6 在造成視網(wǎng)膜脫離手術(shù)失敗原因當(dāng)中，PVR是最主要原因，本組手術(shù)失敗的1例由于嚴(yán)重PVR所致，原因是廣泛性玻璃體視網(wǎng)膜增殖改變，使原已封閉的裂孔又被向后拉開或出現(xiàn)裂孔而導(dǎo)致視網(wǎng)膜的重新脫離[8]。對(duì)并嚴(yán)重PVR的視網(wǎng)膜脫離，要使脫離的視網(wǎng)膜有效復(fù)位，必須采取玻璃體切割手術(shù)。

[1]Custodis E. Bedeutet die plombenaufrahung auf sclera einen fortschzit in der operotiven behndlung der nelzhautablosung. Ber Dsch Ophthalmol Ges, 1953, 58:102

[2]Lincoff HA, Baras I, et al. Modifications to the custodies procedure for retinal detachment Arch Ophthalmol, 1965,73:160.

[3] Chignell AH. Retinal detachment suygery without drangage of subretinal fluid. Am J Ophthalmol,1974,88:1

[4] 張晰. 加壓不放液手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離[J]. 中華眼科雜志，1982，18⑴：336

[5]馮建國(guó)，張晰.環(huán)扎加壓不放液手術(shù)治療球形視網(wǎng)膜脫離[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1994，12：601.

[6]王毅，秦娟娟.環(huán)扎加壓不放液手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1997，15：224.

[7]羅成仁，沈允源，陳若華. 538例特發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的臨床分析[J].中華眼科雜志，1981，17⑴：159.

[8]王景昭，傅宋靜. 45例孔源性視網(wǎng)膜脫離再次手術(shù)病例分析[J].中華眼科雜志，1986，22⑵：239.

R774.1

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1007-8517(2014)01-0040-02

2013.11.10)