神經(jīng)外科顱腦術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染患者抗菌藥物的應(yīng)用分析

唐朝芳 毛素芳

四川隆昌縣人民醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)藥劑科 隆昌 642150

?

神經(jīng)外科顱腦術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染患者抗菌藥物的應(yīng)用分析

唐朝芳1)毛素芳2)

四川隆昌縣人民醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)藥劑科 隆昌 642150

目的 探討我院神經(jīng)外科患者顱腦術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染的抗菌藥物應(yīng)用情況。方法 選取2001-01-2012-10我院神經(jīng)外科患者顱腦術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染的病例128例，分析其抗菌藥物的應(yīng)用情況。結(jié)果 抗菌藥物的使用共涉及11類(lèi)16種。聯(lián)合用藥方案15種，其中二聯(lián)方案13種，涉及15種抗菌藥物。結(jié)論 我院神經(jīng)外科患者顱腦術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染的抗菌藥物應(yīng)用存在諸多不合理現(xiàn)象，應(yīng)提出針對(duì)性的解決方案，以促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。

顱腦手術(shù)；手術(shù)部位感染；抗菌藥物；合理應(yīng)用

手術(shù)部位感染(SSI)是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況發(fā)生在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫等)，約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科醫(yī)院感染的35%～40%[1]。手術(shù)部位感染是顱腦術(shù)后并發(fā)癥之一，包括術(shù)后切口感染、細(xì)菌性腦膜炎、硬腦膜外積液、腦膿腫、無(wú)菌性腦膜炎等[2]，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療支出，增加致殘率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，合理應(yīng)用抗菌藥物是防治顱腦術(shù)后手術(shù)部位感染的關(guān)鍵。本文采用回顧性方法調(diào)查我院顱腦術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染患者128例的臨床資料，分析和總結(jié)抗菌藥物的應(yīng)用情況，以促進(jìn)神經(jīng)外科抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 從病案室微機(jī)調(diào)取我院2001-01—2012-10顱腦手術(shù)病歷4 276份，選取發(fā)生手術(shù)部位感染128例，男76例，女52例；年齡23～86歲；平均住院時(shí)間19.4 d。9例為切口感染，其余119例為顱腦腔隙感染。116例患者接受手術(shù)部位分泌物和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。

1.2 方法 對(duì)發(fā)生手術(shù)部位感染患者所使用抗菌藥物的名稱(chēng)、劑型、劑量、用藥途徑、聯(lián)合用藥情況及療程等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防用藥情況 所有患者術(shù)前均無(wú)感染，術(shù)前或術(shù)中均應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。其中使用克林霉素磷酸酯8例，阿洛西林鈉8例，頭孢曲松19例，哌拉西林舒巴坦12例，哌拉西林他唑巴坦19例，阿莫西林舒巴坦鈉10例，阿莫西林克拉維酸4例，頭孢哌酮他唑巴坦38例，左氧氟沙星20例。

2.2 感染率 共行顱腦手術(shù)病例4276例，發(fā)生手術(shù)部位感染128例，手術(shù)部位感染率2.99%(128/4276)。其中切口感染9例，器官腔隙感染119例。

2.3 抗菌藥物的使用概況 128例并發(fā)手術(shù)部位感染的患者全部接受抗菌藥物治療，共涉及11類(lèi)16種，均為靜脈用藥，所有患者均接受 2 種或2種以上藥物聯(lián)合治療或在治療中更換藥物。平均用藥時(shí)間10.2 d。根據(jù)各種藥物的實(shí)際使用例數(shù)和總例數(shù)計(jì)算總使用率，排名前5位的分別是頭孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦(復(fù)方)及阿洛西林，這5種藥物的使用占全部用藥的89.1%。見(jiàn)表1。

2.4 聯(lián)合用藥情況 128 例患者均聯(lián)合用藥，其中2 種抗菌藥物聯(lián)用者103 例(80.47%)，25例患者采用三種抗菌藥物聯(lián)合用藥。以青霉素類(lèi)與喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)與喹諾酮類(lèi)藥物、青霉素類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用居多。見(jiàn)表2。

2.5 手術(shù)部位分泌物及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 128 例患者中住院時(shí)間>7 d 121例，其中 116例接受手術(shù)部位分泌物及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果表明，致病菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌居多，其他還有木糖葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等。

表1 抗菌藥物的使用情況

注：總使用率=用藥病例數(shù)/總用藥病例數(shù)×100%

表2 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用情況

2.6 療效 128 例患者中17例臨床死亡，13例自動(dòng)出院，37例好轉(zhuǎn)，61例治愈，總有效率76.56%，病死率13.28%。

3 討論

通過(guò)對(duì)我院神經(jīng)外科患者顱腦術(shù)后合并手術(shù)部位感染患者的診治情況分析，發(fā)現(xiàn)其抗菌藥物的使用主要存在以下幾個(gè)方面問(wèn)題。

3.1 圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理

3.1.1 預(yù)防用藥針對(duì)性不強(qiáng)： 顱腦手術(shù)部位感染主要致病菌為G+菌，其次為G-桿菌，也有多種細(xì)菌引起的混合感染，預(yù)防用藥應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的第一代頭孢菌素。本文所有患者未使用頭孢唑林。使用克林霉素磷酸酯8例中3例無(wú)青霉素或頭孢菌素類(lèi)藥物過(guò)敏史描述。阿洛西林鈉、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮他唑巴坦等均不宜用于清潔手術(shù)部位感染的預(yù)防。

3.1.2 預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦外科預(yù)防用藥不超過(guò)3 d[3]。但本組所有患者預(yù)防用藥均超過(guò)3 d，平均預(yù)防用藥時(shí)間5.7 d。

3.2 感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療針對(duì)性不強(qiáng) 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果表明，我院神經(jīng)外科患者顱腦術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染主要系革蘭陰性(G-)菌所致，尤以克雷伯菌及大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等多見(jiàn)。術(shù)后患者由于經(jīng)受了手術(shù)創(chuàng)傷，免疫功能大為削弱，因此感染 G-甚至真菌的可能性更大[4]。因此，神經(jīng)外科患者顱腦術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)主要針對(duì)G-菌，兼顧革蘭陽(yáng)性(G+)菌?？蛇x用哌拉西林或第2代、第3代頭孢菌素，最好與氨基糖苷類(lèi)藥物聯(lián)用，也可選用喹諾酮類(lèi)藥物，如左氧氟沙星，但不宜選用高度耐藥的環(huán)丙沙星。本組資料中24例患者首選阿奇霉素，阿奇霉素主要抗G+菌，一般不作為感染的首選經(jīng)驗(yàn)性治療。

3.3 抗菌藥物的調(diào)整依據(jù)不充分 本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院神經(jīng)外科患者顱腦術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染患者的抗菌藥物調(diào)整非常凌亂，如頭孢曲松調(diào)整為頭孢哌酮他唑巴坦+阿奇霉素，哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑調(diào)整為頭孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星等?？咕幬锏恼{(diào)整應(yīng)在病原明確或依據(jù)抗菌藥物的療效至少48 h后進(jìn)行。我們有意將住院時(shí)間>7 d的病例篩選出來(lái)，其中95.87%的患者進(jìn)行標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，但其中34%的患者卻沒(méi)有依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的治療，藥物的選擇有些隨心所欲，始終是經(jīng)驗(yàn)性嘗試性治療，療效當(dāng)然較差。標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)抗菌藥物的使用很有意義，曾有1例高血壓并發(fā)出血性腦卒中患者在開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，持續(xù)高熱，腦脊液陰性，切口分泌物培養(yǎng)為克雷伯菌感染，藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)阿莫西林-克拉維酸中介，對(duì)哌拉西林及頭孢吡肟耐藥，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦及亞胺培南敏感。因亞胺培南-西司他汀不僅價(jià)格昂貴，且易造成二重感染，因此我們將該患者的用藥方案由阿洛西林調(diào)整為阿莫西林-舒巴坦，1次/8 h， 3.0 g/次，同時(shí)聯(lián)合使用左氧氟沙星，q 12 h，0.3 g/次靜滴，2 d后患者體溫恢復(fù)正常，2周后停藥，患者治愈。

3.4 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用不合理 我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用存在一些不合理情況，如青霉素類(lèi)+頭孢菌素類(lèi)藥物聯(lián)用?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用應(yīng)選用不同類(lèi)別、不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合，這樣才能在抗菌譜的覆蓋方面產(chǎn)生互補(bǔ)的效果，同時(shí)避免增加不良反應(yīng)[5]。

顱腦手術(shù)部位感染對(duì)手術(shù)患者非常危險(xiǎn)，改善手術(shù)條件和措施，規(guī)范術(shù)前、術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物及術(shù)后抗菌藥物合理使用對(duì)降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。Yu等Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)無(wú)引流的顱腦清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物可使手術(shù)部位感染發(fā)生率有由7.24%下降到0.904%，絕對(duì)危險(xiǎn)性下降6.33倍。這些研究都主張?jiān)谛g(shù)后24 h內(nèi)停藥，只需要保證抗菌藥物的濃度在術(shù)中都能維持有效的殺菌濃度，而并不過(guò)多考慮藥物是否具有良好的血腦屏障穿透性。衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦外科預(yù)防用藥不超過(guò)3 d。但本資料中所有患者預(yù)防用藥均>3 d，不僅增加患者的醫(yī)療支出，還易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如濫用頭孢菌素與超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)、甲氧西林耐藥金葡菌(MASA)、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌的產(chǎn)生有明確的相關(guān)性[6]，這已經(jīng)是微生物專(zhuān)家及感染性疾病專(zhuān)家的共識(shí)。

3.5 對(duì)策 (1)充分利用藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果：本病區(qū)既往的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果會(huì)提供有關(guān)本病區(qū)最可能的致病菌信息，在初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療中應(yīng)根據(jù)本病區(qū)既往的藥敏監(jiān)測(cè)資料針對(duì)性選擇抗菌藥物。同時(shí)，對(duì)每個(gè)患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)患者的臨床療效及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整抗菌藥物的用藥方案。(2)準(zhǔn)確評(píng)估患者的臨床特征：患者的伴發(fā)疾病，如糖尿病、低蛋白血癥等，免疫狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度均會(huì)影響治療方案的制定,因而對(duì)患者的上述臨床特征應(yīng)進(jìn)行全面而正確的評(píng)估，合理選擇抗菌藥物，并堅(jiān)持規(guī)范用藥，以盡力提高抗感染治療的有效性。醫(yī)院應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床藥學(xué)工作的支持，創(chuàng)造合理用藥氛圍，開(kāi)展與實(shí)踐需求緊密結(jié)合的臨床藥學(xué)研究工作，切實(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題。臨床藥師應(yīng)積極深入地投入臨床工作，協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的用藥方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床不合理的用藥信息，定期進(jìn)行總結(jié)和分析，并組織合理用藥業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為臨床醫(yī)師提供全面的藥物信息，并開(kāi)展科學(xué)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，正確評(píng)價(jià)藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床醫(yī)師規(guī)范用藥、合理用藥的水平。

[1] 譚毓銓, 黎沾良. 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)Ⅱ[J].中華外科雜志, 2003, 41(7): 552.

[2] 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫(xiě)協(xié)作組. 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)Ⅻ——神經(jīng)外科感染的防治[J]. 中華外科雜志, 2004, 42(13): 823-825.

[3] 金大鵬.北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007:6.

[4] 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫(xiě)協(xié)作組. 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)ⅩⅪ[J].中華外科雜志，2005,43(17)：1 158-1 160.

[5] 王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:322.

[6] 王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:82-84.

(收稿2013-08-06)

Analysis about the application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy

TangChaofang*,MaoSufang

*DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitaofLong-changCounty,Neijiang642150,China

Objective To investigate the application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy. Methods 128 patients with neurosurgical site infection after craniotomy from 2001 Janeury to 2012 October were selected and the application of antibacterials in these patients were analyzed. Results The kinds of antibacterials involved in our investigation were altogether 11 sorts and 16 species ,the kinds of antibacterials related to drug combination were 15 species , of which two drugs combination were 13 species, involving 15 antibiotics. Conclusion The application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy of our hospital is not reasonable enough. Proposals should be made to promote the reasonable application of antibacterials.

Craniotomy; Neurosurgical site infection; Antibacterials; Reasonable application

R651.1+1

A

1673-5110(2014)02-0016-03