掛線結(jié)合直腸推移黏膜瓣術(shù)在肛周膿腫保留括約肌術(shù)中的臨床分析

陳超鐘，竺 平，陳紅錦，陳邑岐，顧 紅，谷云飛

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210000； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

肛周膿腫是肛腸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以突然發(fā)生的疼痛、腫脹以及發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，系指肛管直腸周圍軟組織及其間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿感染所形成的膿腫［1］。按照疾病的進(jìn)程肛周膿腫分為肛腺感染階段、肛管直腸周圍膿腫階段、肛瘺形成階段。肛周膿腫如果不能夠及時(shí)進(jìn)行處理，膿腔破潰后會(huì)發(fā)展至肛瘺階段，導(dǎo)致炎癥彌漫，甚則并發(fā)壞死性筋膜炎而危及患者生命，同時(shí)也增加治療的難度。因此，在臨床中應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。肛周膿腫保留括約肌術(shù)是國(guó)外近30年來(lái)為避免手術(shù)損傷括約肌、保護(hù)肛門功能、降低術(shù)后并發(fā)癥而發(fā)展起來(lái)的術(shù)式，代表了肛腸外科治療的發(fā)展趨勢(shì)。直腸推移黏膜瓣技術(shù)是其主要代表，該術(shù)式基本未損傷肛門外括約肌，從而有效避免了術(shù)后肛門功能障礙，減輕術(shù)后并發(fā)癥。目前鮮見(jiàn)將掛線與直腸推移黏膜瓣技術(shù)相結(jié)合用于肛周膿腫的治療，本研究觀察了掛線結(jié)合直腸推移黏膜瓣術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效，旨在為改善肛周膿腫的治療方法提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年3月-2013年6月間江蘇省中醫(yī)院肛腸科收治的30例肛周膿腫患者作為研究對(duì)象，術(shù)前根據(jù)肛門指診、MRI等評(píng)估膿腔和內(nèi)口的位置。采用信封簡(jiǎn)單隨機(jī)方法，隨機(jī)分為兩組，每組15例。對(duì)照組中男8例，女7例，年齡19歲～65歲；治療組中男6例，女9例，年齡18歲～62歲。兩組病例在性別、年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)口明確，肛提肌以下的瘺管性肛周膿腫；年齡在18歲～65歲之間；患者及家屬知情同意；能堅(jiān)持隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組采用一次切開(kāi)掛線術(shù)，治療組采用膿腫掛線引流術(shù)加推移黏膜瓣術(shù)。

1.3.1 膿腫掛線引流術(shù) 局麻或簡(jiǎn)易骶管麻醉成功后，取俯臥折刀位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。行肛門指診，并結(jié)合腔內(nèi)超聲、MRI等檢查，查清膿腔位置、大小、內(nèi)口及膿腔與括約肌的關(guān)系。在膿腫隆起最高點(diǎn)或最柔軟處做放射狀切口（此為主引流切口），該切口應(yīng)盡量靠近肛緣，切口大小視膿腫大小而定，以利于引流為度，鈍性分開(kāi)膿腔內(nèi)的間隔，使膿液排盡。在內(nèi)口與主引流切口間松弛掛入雙股橡皮筋，起引流壞腐組織及標(biāo)志作用。對(duì)于膿腔較大者，可于膿腔遠(yuǎn)端做數(shù)個(gè)切口，于各切口間松弛掛入橡皮筋作對(duì)口引流。進(jìn)一步探查膿腔，頂部或直腸后間隙或肛提肌以上的深部膿腔可置入硅膠引流管，以利引流。手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)肛門括約肌的完整性。查無(wú)搏動(dòng)性出血，黃連油紗覆蓋創(chuàng)面，以適量的無(wú)菌紗布加壓包扎。術(shù)后每日坐浴及常規(guī)換藥，以0.5%甲硝唑注射液沖洗創(chuàng)口及管腔；術(shù)后1 w即可進(jìn)行推移黏膜瓣術(shù)。1.3.2 推移黏膜瓣術(shù) 手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸。體位、消毒、麻醉等與第一階段相同。首先根據(jù)橡皮筋所標(biāo)記的內(nèi)口位置，將其擴(kuò)大切除，清除括約肌間隙及中央間隙內(nèi)的壞死組織，游離出頂寬2.0 cm～3.0 cm，底部寬度為頂寬2倍的U形全層黏膜瓣（包括直腸黏膜、黏膜下層以及部分肌層），將切除內(nèi)口處的內(nèi)括約肌缺損用2-0可吸收縫線間斷縫合。然后將黏膜瓣推移至已縫閉內(nèi)口下方1 cm處，切除黏膜瓣頂端殘留的炎癥組織，用3-0可吸收縫線將黏膜瓣于無(wú)張力狀態(tài)下與周圍組織縫合固定（注意不要和關(guān)閉內(nèi)口的縫線相重疊）。用刮匙搔刮肛外主引流切口到內(nèi)口間纖維化的膿腔，對(duì)支腔的處理采用對(duì)口引流。術(shù)后每天常規(guī)換藥，碘伏棉球清潔創(chuàng)面。根據(jù)切口內(nèi)肉芽由內(nèi)向外生長(zhǎng)的規(guī)律，填塞江蘇省中醫(yī)院自制的黃連油紗布，直到創(chuàng)口愈合。

1.3.3 一次切開(kāi)掛線術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備與治療組相同，切開(kāi)膿腔排盡膿液后，確定內(nèi)口，清除內(nèi)口周圍原始感染灶，位于外括約肌淺部以下的膿腔切開(kāi)，位于外括約肌淺部以上的組織予切割掛線或松弛掛線。術(shù)后常規(guī)換藥。

1.3.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后并發(fā)癥，包括切口疼痛、

墜脹感，排尿情況及術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher′Exact Text，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮?。晃从喊Y狀及體征均無(wú)變化。

2.2 療效觀察

經(jīng)治療后對(duì)照組一次性痊愈12例（80.0%），治療組一次性痊愈14例（93.3%），治療組術(shù)后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。膿腫掛線引流術(shù)加推移黏膜瓣術(shù)，在保持高治愈率基礎(chǔ)上，在改善術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于一次切開(kāi)掛線術(shù)。結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討 論

肛門直腸周圍膿腫簡(jiǎn)稱肛周膿腫，中醫(yī)稱為“肛癰”，是指肛門直腸周圍軟組織感染所形成的化膿性疾病。Eisenhammer根據(jù)膿腫的最后結(jié)局將之分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫，前者是指經(jīng)肛竇肛腺感染并且后遺瘺者。瘺管性膿腫和肛瘺二者病理相同，是同一疾病的兩個(gè)階段，破潰或切開(kāi)后形成肛瘺，成瘺率約為98%［3］。

表1 兩組病例治療后療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況比較 ［例（%）］

肛周膿腫的治療在于早期切開(kāi)引流，根據(jù)切開(kāi)引流的方式不同，可以具體分為切開(kāi)、掛線、開(kāi)窗、對(duì)口引流等不同術(shù)式。但手術(shù)的同時(shí)常造成肛周組織的較大損傷，以及肛門括約肌功能的喪失，同時(shí)手術(shù)切口位于消化道末端，從消化道排出糞便以及肛周本身的菌群多造成手術(shù)切口的污染，造成創(chuàng)面經(jīng)久不愈合［4］。故如何減低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，維持肛門自制功能是臨床研究的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者將中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“掛線”及“藥捻”概念與“保留括約肌術(shù)式”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念相結(jié)合，研究出多種一期術(shù)式，使肛周膿腫的一期根治率大大提高，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生。而傳統(tǒng)的手術(shù)往往存在損傷組織較多、肛管功能不同程度受損或復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題。為解決上述問(wèn)題，在推移皮瓣治療肛瘺保留括約肌術(shù)式的啟發(fā)上，并結(jié)合中醫(yī)掛線特色療法，提出了本研究的手術(shù)方法，可提高治愈率，減輕術(shù)后并發(fā)癥。但是由于觀察例數(shù)有限，在保留肛門括約肌，維持肛門自制功能等方面有待進(jìn)一步研究。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：501.

［2］李國(guó)棟，寇玉明.中西醫(yī)臨床肛腸病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996：127-134.

［3］張東鉻.盆底與肛門病學(xué)［M］.貴陽(yáng)：貴州科技出版社，2000：436.

［4］張桂芬.物理療法促進(jìn)肛旁膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，22（3）：20.