品管圈在護士規(guī)范執(zhí)行靜脈治療技術操作標準中的應用

陳斐，熊宇，張小昊，郭芳，劉媛

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 消化內科，湖北 武漢 430022)

·護理管理·

品管圈在護士規(guī)范執(zhí)行靜脈治療技術操作標準中的應用

陳斐，熊宇，張小昊，郭芳，劉媛

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 消化內科，湖北 武漢 430022)

目的探討運用品管圈活動督導護士規(guī)范執(zhí)行靜脈治療護理技術操作對提高臨床靜脈留置針使用質量的效果。方法2013年11月成立品管圈小組，以《靜脈治療護理技術操作規(guī)范(WS/T433-2013)》為藍本，對臨床留置針使用現(xiàn)狀進行調查，分析影響留置針使用質量的因素，設定目標、擬定對策并實施。結果開展品管圈活動后，留置針異常拔管率由34.13%下降至7.69%(P<0.01)，留置時間由(33.57±15.24)h延長至(86.54±12.47)h，靜脈炎、堵管、外滲等并發(fā)癥發(fā)生率低于活動前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；且圈員的個人素質修養(yǎng)、責任心、團隊合作能力、品管圈手法掌握程度、積極性及解決問題的能力均有不同程度的提高。結論運用品管圈活動督導護士靜脈治療護理技術操作標準的規(guī)范執(zhí)行，可以提升團隊精神，有效提高留置針的使用質量和護理水平。

品管圈；靜脈治療；靜脈留置針；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：51-55]

品管圈(quality control circle，QCC)小組是在自愿的原則下，由工作性質相同的人員組成，由在生產或工作崗位上從事各種勞動的員工圍繞單位的經(jīng)營戰(zhàn)略、方針目標和現(xiàn)場存在的問題，以改進質量、降低消耗、提高人的素質和經(jīng)濟效益為目的組織起來，運用質量管理的理論和方法開展活動的小組[1]。靜脈留置針因具有減少血管穿刺次數(shù)、減輕患者痛苦、操作方便、易于固定、能有效滿足輸液輸血等臨床搶救需要的特點，目前已經(jīng)被廣泛應用于臨床，但使用過程中容易發(fā)生異常拔管或并發(fā)癥[2]。如何準確找出護理工作中存在的問題與不足，并進行針對性的持續(xù)改進以提高護理質量，是護理人員需要不斷思考的課題。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年11月發(fā)布了新的衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定，其中《靜脈治療護理技術操作規(guī)范(WS/T433-2013)》(以下簡稱《規(guī)范》)對留置針的使用流程、封管、維護等均列出了詳細的標準，并對部分操作進行了新的規(guī)范。為了提高靜脈留置針的使用質量，我科于2013年11月運用QCC活動督導護士學習并實施《規(guī)范》，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 組建品管圈 我科于2013年11月成立QCC小組，成員由1名圈長及自愿參加品管圈活動的6名圈員組成。運用頭腦風暴法征集圈名，設計圈徽，確定圈名為“流暢圈”，寓意是通過QCC活動來保障臨床各項護理工作安全、流暢地開展。圈長負責各項活動的組織、分配及監(jiān)督，圈員負責各項活動的實施與記錄。運用QCC手法進行現(xiàn)狀把握、目標設定、要因分析、對策擬定并實施。本次活動周期為2013年11月至2014年4月，為期5個月，每周召開圈會1～2次，集中全體圈員匯報活動進展情況并商討解決活動中發(fā)現(xiàn)的問題。

1.2 主題選定 召開圈會，通過頭腦風暴法提出了4個工作場所的問題點。從重要性、院方政策、迫切性、可行性、圈能力5個方面對每個主題進行討論、評價、投票，最后根據(jù)分值確定本期QCC活動主題為“降低患者留置針異常拔管率，提高留置針使用質量”。其選題理由主要是我科使用留置針靜脈輸液的患者多，留置針的異常拔管及并發(fā)癥的發(fā)生日益增多，影響了留置針的正常使用。同時計生委新發(fā)布的《規(guī)范》中對留置針的操作和護理制定了新的標準，對臨床靜脈治療護理有著非常重要的指導意義。

1.3 現(xiàn)狀調查 2013年11-12月為現(xiàn)狀調查階段，根據(jù)需要觀察的項目自制《靜脈留置針觀察表》，記錄活動前208例住院患者靜脈留置針的使用情況，包括留置時間及有無紅腫、滲漏、堵管等異常情況。《規(guī)范》中指出“外周靜脈留置針應72～96 h更換一次”，我們將<96 h內除因停止治療、出院、轉科等原因而造成的拔管都歸為異常拔管。調查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：異常拔管率為34.13%，留置時間平均(33.57±15.24)h，異常拔管原因分別有靜脈炎26例、堵管24例、藥物滲出與外滲13例、患者不耐受6例、患者失誤自行拔管2例。繪制柏拉圖來驗證需要改善的要因的正確性，見圖1。

圖1 留置針異常拔管原因分析的柏拉圖

1.4 要因分析 根據(jù)柏拉圖的80/20原則(二八定律)，確定以減少堵管、靜脈炎、藥物滲出與外滲作為目前的改善重點。圈員通過查閱文獻資料及頭腦風暴法，并運用問題追蹤法對參與留置針穿刺與護理的護士進行訪談，對照《規(guī)范》找出發(fā)生問題的根本原因，將各種原因按人員、方法、材料、設備和環(huán)境五大要因歸納并制作魚骨圖，見圖2。

圖2 影響靜脈留置針使用質量的因素

經(jīng)過現(xiàn)狀調查及要因分析，發(fā)現(xiàn)影響留置針使用質量的因素主要包括以下4個方面：(1)護士封管手法和封管夾夾閉位置不當及未在持續(xù)正壓的同時夾閉管夾，導致留置針延長管內壓力不夠，造成回血堵管的情況；(2)護士在留置針穿刺前消毒范圍不夠，特別是當穿刺血管不理想時，護士習慣在消毒皮膚后再次確定血管情況而造成二次污染；(3)輸液前未嚴格使用乙醇消毒并待干、留置針透明敷貼粘貼時未注意與皮膚及留置針延長管緊密貼合，導致消毒劑及細菌進入血管內，發(fā)生化學性或細菌性靜脈炎；(4)因穿刺失敗、選擇血管不當、局部固定不牢等造成軟管移位，或因穿刺側肢體血液循環(huán)不良等造成藥物滲出。

1.5 設定目標 依據(jù)選題過程中圈能力得分情況，本次活動圈能力確定為83%。根據(jù)公式計算改善后目標值=[現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累積百分比×圈能力)]×100%=[34.13%-(34.13%×88.72%×83%)×]100%=8.99%。

1.6 擬定對策并實施

1.6.1 制定《病區(qū)留置針護理規(guī)范》及《病區(qū)留置針操作流程》 以《規(guī)范》為藍本，將與留置針護理有關的標準歸納、分類，制定《病區(qū)留置針護理規(guī)范》及《病區(qū)留置針操作流程》。《病區(qū)留置針護理規(guī)范》包括以下8個方面的內容：(1)物品。靜脈留置針為BD公司生產的一次性使用安全型靜脈留置針“飛瑪”，固定留置針的貼膜為3M公司生產的一次性透明敷貼，封管液為BD公司生產的10 ml裝的無菌封管液“福來喜”。靜脈留置針與輸液器連接接頭為BD公司生產的“生理壓”螺口式分隔膜密閉接頭“Q-Syte”。消毒劑為0.5%活力碘、75%乙醇，均為50 ml密封小瓶裝，開封后有效期為7 d。(2)基本原則。藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成；實施操作者應為注冊護士；所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上方式的身份識別；選用一次性安全型注射和輸液裝置；遵循無菌技術操作原則；操作前后嚴格手衛(wèi)生。(3)操作前評估。評估患者的穿刺部位皮膚和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管；不用于腐蝕性藥物的持續(xù)性靜脈輸注。(4)穿刺?；颊呷∈孢m體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；固定針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；透明無菌敷料固定穿刺針，敷料外注明日期、操作者簽名。注意選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有瘢痕、炎癥、硬結等處的靜脈；穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8 cm，消毒時以穿刺點為中心擦拭2遍，待自然干燥后穿刺。囑患者穿刺部位若出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常情況，及時告知醫(yī)護人員。(5)導管維護。給藥前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，若遇到阻力或者抽吸無回血，則進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。輸液完畢后，應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。(6)敷料更換。每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血，則應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時，應立即更換。(7)輸液附加裝置的使用。輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接；用消毒劑多方位擦拭接頭(或接口)的橫切面及外圍；接頭隨外周靜脈留置針一起更換。(8)導管拔除。每72～96 h更換一次導管，導管拔除后應檢查導管的完整性。操作流程包括評估過程要點、操作規(guī)范、指導要點、注意事項、常見并發(fā)癥或意外問題的預防與處理等五方面的內容。

1.6.2 針對要因擬定對策 根據(jù)發(fā)生問題的根本原因，擬定具體的改進對策，并對行業(yè)標準中未具體規(guī)范的操作細節(jié)進行規(guī)范，制定標準。(1)封管流程：病區(qū)使用的“Q-Syte”螺口式密閉接頭，其“生理壓”狀態(tài)對護士封管時操作手法要求嚴格。故改為以脈沖手法注射封管液4～6 ml，同時左手夾閉封管夾，再邊推封管液邊螺旋式分離，當封管液與“Q-Syte”分離時應有少量的封管液推出。(2)明確留置針延長管夾閉位置：規(guī)范留置針夾閉位置必須靠近延長管近端。李冬梅等[3]認為在靜脈留置針遠段(延長管后2/3段)夾管，導管回血及堵塞發(fā)生率明顯高于在靜脈留置針近段(延長管前1/3段)夾管。(3)各環(huán)節(jié)嚴格無菌操作；使用消毒劑的后都必須待干后再進行下一環(huán)節(jié)的操作；消毒“Q-Syte”接頭時嚴禁使用含碘消毒劑，必須使用75%乙醇多方位加壓消毒橫切面和外圍，并待干后才能連接注射器及輸液器。(4)妥善固定導管：經(jīng)過圈員的多次試驗發(fā)現(xiàn)，除了留置針透明敷貼粘貼牢固以外，膠布固定的位置及方法也非常重要。首先膠布粘貼不能與透明敷貼重疊，更換膠布時易意外拉松透明敷貼；膠布必須在靜脈留置針的尾端、輸液接頭及輸液管道分別固定；粘貼膠布時不要過分用力，應以無張力手法并順著管道的弧度粘貼，因為膠布粘貼過緊不僅阻礙血液循環(huán)，還會造成局部壓瘡的發(fā)生。

1.6.3 病區(qū)護士的培訓及考核 (1)自學：將《規(guī)范》及《病區(qū)留置針護理規(guī)范》、《病區(qū)留置針操作流程》發(fā)送至個人郵箱，給予1周的時間自學；將制定的規(guī)范及流程打印成冊歸入專用文件夾，放于護士站，便于大家學習和查閱。(2)集中學習：由圈員制作課件，護士長組織護士集中學習，詳細講解，特別是對更新的步驟進行強調、重點講解。(3)操作演示：規(guī)范細節(jié)，統(tǒng)一步驟。(4)進行理論及操作考核：對考核成績低于100分的護士進行再培訓、再考核，保證人人過關。(5)監(jiān)測與評價：安排圈長跟班病區(qū)每位護士，實際觀察、督導護士的操作，對操作不合格的護士再次進行培訓，及時發(fā)現(xiàn)并解決實施QCC過程中存在的問題[4]。制作《病區(qū)護士靜脈留置針操作問題記錄表》，記錄護士操作中出現(xiàn)的問題，持續(xù)改進。

1.7 效果評價

1.7.1 評價方法 (1)比較活動前后208例患者的留置針使用情況，包括異常拔管率、留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。(2)從解決問題的能力、積極性、品管圈手法掌握程度、團隊合作能力、責任心、個人素質修養(yǎng)等6個方面制作評價表，每位圈員于活動前后進行自評，每項能力分值為1～5分，得分越高表明能力越好。

2 結果

2.1 活動前后留置針使用質量比較 從表1可見，開展品管圈活動后，留置針異常拔管率下降為7.69%，明顯低于活動前(P<0.01)，且低于目標值8.99%；留置時間明顯延長，靜脈炎、堵管、外滲等并發(fā)癥發(fā)生率低于活動前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 活動前后留置針使用質量比較

2.2 活動前后圈員能力評價 從圖3可見，開展品管圈活動后，圈員在個人素質修養(yǎng)、責任心、團隊合作能力、品管圈手法掌握程度、積極性及解決問題的能力等方面均較活動前有不同程度的提高。

圖3 圈員能力評價圖

3 討論

3.1 品管圈活動有助于提高臨床靜脈留置針使用質量 靜脈留置針在靜脈治療中有著舉足輕重的地位，但護士的操作水平、輸注藥物的性質及患者的血管條件等均可能會影響靜脈留置針的正常使用。留置針穿刺后在患者體內留置時間的長短直接讓患者感受到留置針的價值，因此在安全時間內盡可能地延長留置時間對患者來說尤為重要，同時也可以有效減少護士的工作量。由于品管圈活動的參與者都是同一工作場所的基層護士，對本病區(qū)的情況比較熟悉，提出的問題及改進的措施都具有針對性，建立的標準化流程切實可行。本次品管圈活動中，我們以《規(guī)范》為依據(jù)，歸納其中與留置針相關的標準制定《病區(qū)留置針護理規(guī)范》，針對各個要因提出改進對策，并從培訓、實施、監(jiān)督等方面落實對策。結果表明，運用品管圈活動督導護士嚴格規(guī)范執(zhí)行靜脈治療護理技術操作，不僅有效延長了留置針的留置時間，還使異常拔管率由34.14%下降至7.69%，優(yōu)于目標值8.99%。

3.2 品管圈活動有助于提升護士的綜合能力 品質管理活動是對醫(yī)院基層護士管理能力的培養(yǎng)，而此次活動使護理管理實現(xiàn)了以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理的轉變[5]。通過開展品管圈活動，提高了護士的工作積極性，增強了護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力[6]。護理質量管理不再以護士長為主，而是全體人員積極參與實施與改進[7]。在實施過程中，圈員各負其責擔任留置針的登記、檢查與宣教等，不僅解決了存在的問題，充分發(fā)揮了圈員的積極性、創(chuàng)造性和主動性，又提高了團隊的凝聚力[8]。品管圈活動的推行，使得護士對于基礎護理服務由原來的被動完成逐步過渡到主動提供，由原來的“要我做”到現(xiàn)在的“我要做”，激發(fā)了圈員主動參與管理的意識，增強了對管理措施的執(zhí)行力，提升了護士的綜合能力[9]。

4 小結

“品管圈”活動是全員參與的團隊活動，可將科學管理和人性管理結合在一起，讓員工自覺地參與活動，使自己享有更高的自由權、參與權、管理權[10]，不僅有利于提高工作績效，也有利于團隊精神的建立，從而提高管理效益和執(zhí)行力[11]。通過開展品管圈活動，有效降低了留置針異常拔管率，提高了留置針使用質量。但在實施過程中，我們還發(fā)現(xiàn)了一些值得進一步探討和解決的問題：如封管流程操作復雜，護理人員不易掌握，即使掌握了也會由于穿刺部位的不同而難以達到最佳效果；對于不同資質的護士應開展個性化培訓；護士及患者的依從性還有待提高等等。

[1] 童蘭丹.品質圈活動在提高骨科患者大小便標本送檢率中的應用[J].護理學報,2009,16(9B):31-32.

[2] 計惠民.靜脈留置針的臨床應用及護理[J].實用護理雜志,2003,19(11):75-76.

[3] 李冬梅,何艷,景水麗.靜脈留置針活塞夾閉部位對封管效果的影響[J].護理學雜志,2005,20(5):20.

[4] 易紅梅.持續(xù)質量改進在安全用藥流程實施中的應用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2007,6(8):631-632.

[5] 許海鷗.QCC在提高護理質量中的效果觀察[J].中國高等醫(yī)學教育,2010,12:121-122.

[6] 夏蓮芬,毛怡,沈亞兒.品管圈活動在提高兒科外周靜脈留置時間的應用[J].護士進修雜志,2013,28(19):1789-1790.

[7] 史倩.以“品管圈”法提高每天2次補液病人靜脈留置針的留置率[J].全科護理,2012,10(33):3084-3085.

[8] 陳懿帆,高志英.品管圈活動對提高外周靜脈留置針安全留置時間的效果觀察[J].中外醫(yī)學研究,2013(6):90-91.

[9] 陳旭慧,葉海虹,艾夢婷.品質管理圈活動在手術室高值物品管理中的運用[J].解放軍護理雜志,2011,28(7A):66-67,70.

[10]倪棟梅.“品管圈”活動在健康教育質量改進中的應用效果探討[J].護理實踐與研究,2012,9(1):97-98.

[11]王玉瓊,郭秀靜,雷岸江,等.品管圈在護理工作中的應用研究[J].護士進修雜志,2009,24(21):1945-1956.

(本文編輯：仇瑤琴)

正確使用數(shù)的修約規(guī)則

在生物醫(yī)學領域的各種研究中，對實驗檢測和計算所得的數(shù)據(jù)往往都要進行修約。過去習慣使用“四舍五入法”進行數(shù)的修約，該方法是不正確的，我們應將其廢除。根據(jù)國家標準《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》，數(shù)的修約應遵照“四舍六入”的法則進行，下面作一介紹，請廣大作者遵照執(zhí)行。

(1)數(shù)的修約規(guī)則的簡明口訣： 4舍6入5看后， 5后有數(shù)便進1， 5后為0看左數(shù)，左數(shù)奇進偶舍棄。

(2)數(shù)的修約操作示例見表1。

表1 數(shù)的修約操作示例

本刊編輯部

ApplicationofQCCinNursesFollowtheStandardInstructionsofIntravenousTherapy

Chen Fei，Xiong Yu，Zhang Xiaohao，Guo Fang，Liu Yuan

(Department of Gastroenterology，Xiehe Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，Hubei Province，China)

author：Xiong Yu，E-mail：xongyutt@sina.com

ObjectiveTo discuss the application effect of QCC activity supervising nurses to strictly follow the instructions of industry standards in improving the usage quality of clinical intravenous indwelling needles.MethodsSetting up the QCC group in November 2011，and taking the “Operating Specifications for Nursing Skills of Intravenous Treatment (WS/T433-2013)” as the blueprint，investigate the present situation of clinical use of indwelling needle，analyze the influencing factors，set goals，formulate measures and implement it.ResultsAfter conducting quality control circle activities，the abnormal removing rate of indwelling needle was dropped from 34.13% to7.69%(P<0.01)，and the indwelling time was increased from (33.57±15.24)h to (86.54±12.47)h.The incidence rate of phlebitis，plugged pipe，exosmosis，and other complications were lower than before activities(allP>0.05).The individual quality of group members，sense of responsibility，team-work ability，QCC mastery degree，enthusiasm and problem solving ability were all improved in certain degree.ConclusionThe application of QCC in supervising the standard implementation of operating specifications for nursing skills of intravenous treatment can enhance teamwork and improve the use quality of indwelling needles and nursing quality.

quality control circle;intravenous therapy;peripheral intravenous indwelling needle;nursing

2014-02-26

2014-06-29

陳斐，本科，主管護師，主要從事護理管理、護理教育工作

熊宇，E-mail：xongyutt@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.018

R197.323

A

1008-9993(2014)20-0051-05