導樂分娩對分娩鎮(zhèn)痛影響的Meta分析

殷積芳，李天民，田平，高曉燕，馬莉莎

(1.威海市立醫(yī)院 護理部，山東 威海 264200；2.威海市立醫(yī)院 西院區(qū))

導樂分娩對分娩鎮(zhèn)痛影響的Meta分析

殷積芳1，李天民1，田平2，高曉燕1，馬莉莎1

(1.威海市立醫(yī)院 護理部，山東 威海 264200；2.威海市立醫(yī)院 西院區(qū))

目的采用Meta分析的方法探討導樂分娩對分娩鎮(zhèn)痛的影響。方法檢索PubMed、CNKI、VIP、CBM數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外主要醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，按照一定的納入和排除標準選取文獻，對選取的文獻采用Review Manager V 5.0統(tǒng)計軟件進行分析。結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示,導樂分娩對分娩鎮(zhèn)痛的影響如下：剖宮產(chǎn)率加權(quán)的均差(mean difference,MD)為0.42，95%CI(confidence interval,可信區(qū)間)為[0.31,0.58]、總產(chǎn)程的MD為-2.55，95%CI為[-3.83,-1.27] 、第二產(chǎn)程MD為-2.55，95%CI為[-3.83,-1.27]、硬膜外麻醉的相對危險度(risk ratio,RR)為0.92，95%CI為[0.87,0.98]、Apgar評分的RR為0.45，95%CI為[0.32,0.62]，導樂分娩組與對照組之間在上述指標的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結(jié)論導樂分娩可以有效地降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程，減少硬膜外麻醉使用，改善新生兒Apgar評分。

導樂；分娩；鎮(zhèn)痛；Meta分析

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：12-15]

導樂一詞來自doula，這是一個源自希臘的詞匯，意為有經(jīng)驗的女性為初為人母的女性和她們的寶寶提供指導和幫助，導樂分娩即為在女性分娩過程中為其提供幫助[1]。導樂是否可以緩解產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛以及緩解的程度如何，已有不少研究對此進行了探討，然而各個研究之間的結(jié)論不盡一致。本研究采用Meta分析的方法就導樂分娩對產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 采用“doula”、“abor”、“nalgesia”等關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，采用Randomized Controlled Trial作為限定條件，采用“導樂”、“分娩”、“鎮(zhèn)痛”等關(guān)鍵詞檢索CNKI、VIP、CBM數(shù)據(jù)庫，檢索時間統(tǒng)一至2012年10月，并適當追溯納入文獻的參考文獻。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究類型為隨機對照試驗；(2)導樂分娩組在分娩的過程中有導樂陪伴，除此之外兩組產(chǎn)婦均接受常規(guī)的麻醉及護理；(3)導樂分娩組與對照組的產(chǎn)婦之間在人口統(tǒng)計學變量等方面具有可比性；(4)研究指標包含剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、硬膜外麻醉、Apgar評分等內(nèi)容。

1.2.2 排除標準 (1)重復發(fā)表的文獻；(2)文獻中的數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化和應用于Review Manager者；(3)通過各種渠道未獲得全文，僅有摘要者。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Review Manager V 5.0統(tǒng)計軟件。對于計量資料采用加權(quán)的均差(mean difference,MD)表示，對于計數(shù)資料采用相對危險度(risk ratio,RR)表示，兩者均用95%CI(confidence interval,可信區(qū)間)表達。對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，如P<0.05，說明研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型(random effects model)，反之，則采用固定效應模型(fixed effects model)。采用倒漏斗圖進行發(fā)表偏倚的分析，如圖形對稱，則提示發(fā)表偏倚較小。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 通過嚴格按照既定的檢索策略進行文獻檢索，按照納入和排除標準對檢索到的文獻進行篩選，以上均采用兩人交叉核對的方法進行。最終納入15篇文獻[1-15]，其中英文2篇，中文13篇。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 對剖宮產(chǎn)率的影響 異質(zhì)性檢驗顯示，研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01)，采用隨機效應模型，導樂分娩組與對照組在剖宮產(chǎn)率的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的MD為0.42，95%CI為[0.31,0.58]，涂合效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖1。

圖1 導樂分娩組與對照組剖宮產(chǎn)率的比較

2.2.2 對總產(chǎn)程的影響 異質(zhì)性檢驗顯示研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01)，采用隨機效應模型，導樂分娩組與對照組在總產(chǎn)程的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的MD為-2.55，95%CI為[-3.83,-1.27]，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖2。

圖2 導樂分娩組與對照組總產(chǎn)程的比較

2.2.3 對第二產(chǎn)程的影響 齊性檢驗顯示研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01)，采用隨機效應模型，導樂分娩組與對照組在第二產(chǎn)程的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的MD為-2.55，95%CI為[-3.83,-1.27]，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖3。

圖3 導樂分娩組與對照組第二產(chǎn)程的比較

2.2.4 對硬膜外麻醉的影響 異質(zhì)性檢驗顯示研究之間存在異質(zhì)性(P>0.05)，采用固定效應模型，導樂分娩組與對照組在硬腦外麻醉使用的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的RR為0.92，95%CI為[0.87,0.98]，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01) ，見圖4。

圖4 導樂分娩組與對照組硬膜外麻醉比較

2.2.5 對Apgar評分的影響 異質(zhì)性檢驗顯示研究之間存在異質(zhì)性(P>0.05)，采用固定效應模型，導樂分娩組與對照組在新生兒Apgar評分的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的RR為0.45，95%CI為[0.32,0.62]，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖5。

圖5 導樂分娩組與對照組Apgar評分比較

2.2.6 發(fā)表偏倚 對納入的研究采用倒漏斗圖進行分析發(fā)現(xiàn)，圖形基本對稱，提示發(fā)表偏倚較小。

3 討論

3.1 分娩的生理變化 產(chǎn)婦對分娩產(chǎn)生的恐懼和焦慮心理及分娩疼痛所引起的應激反應，均可導致交感神經(jīng)興奮，促進兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終導致產(chǎn)程延長和胎兒宮內(nèi)窘迫等不良后果[9]。如何緩解產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，非藥物干預也是一個重要的方面。

3.2 導樂分娩的作用 導樂分娩是一種一對一的人性化的護理服務模式，分娩過程由固定專職助產(chǎn)人員的全程陪伴，改變了過去一個產(chǎn)婦在分娩中需接觸多個醫(yī)生、護士所造成的緊張感[16]。導樂并沒有提供藥物干預，也不是取代在產(chǎn)婦床前的伴侶或其他親屬的角色，在分娩過程中提供持續(xù)的心理和生理上的支持，這種支持改善了產(chǎn)婦的周圍環(huán)境，通過緩和產(chǎn)婦的情緒，在分娩過程中對產(chǎn)婦進行鼓勵，可以使產(chǎn)婦增加信心，減少恐懼。在分娩過程中產(chǎn)婦與其他女性可以一起應對壓力[17]，導樂的按摩、撫觸滿足了產(chǎn)婦在分娩這個高度需求感情時刻的心理需求。導樂對產(chǎn)婦的鼓勵可以緩解其對壓力的反應，增加催產(chǎn)素的釋放，進而可以改善分娩過程，有可能縮短整個產(chǎn)程。

3.3 不同研究導樂分娩的結(jié)果 Campbell等[2]研究指出，導樂分娩組較對照組總產(chǎn)程較短，Apgar評分較高，兩組之間剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時間和硬膜外麻醉率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。McGrath等[1]研究指出,導樂分娩組的剖宮產(chǎn)率和硬膜外麻醉率顯著低于對照組。平傳芬等[6]研究指出，導樂分娩可以降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程，改善Apgar評分。薛莉娜等[5]研究指出,導樂分娩組與對照組相比剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時間、Apgar評分的差異有統(tǒng)計學意義。邱鳳玲等[8]研究指出,導樂分娩組的總產(chǎn)程時間短于對照組，但兩組在Apgar評分方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。金秋艷等[10]研究指出，導樂分娩組的總產(chǎn)程時間短于對照組，而第二產(chǎn)程在兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.4 導樂分娩對硬膜外麻醉的影響 盡管硬膜外麻醉可以有效地緩解疼痛，但是它也可能引起一些我們并不期望的不良反應。在分娩過程中硬膜外麻醉的時間越長，產(chǎn)婦越有可能出現(xiàn)體溫升高。而以產(chǎn)褥熱為主要癥狀的的炎癥會帶來住院日的延長、抗生素的使用以及產(chǎn)婦與嬰兒的隔離。導樂也有可能影響產(chǎn)婦的用藥，如果產(chǎn)婦由于導樂的陪伴而保持平靜，那么硬膜外麻醉也許會被延遲[1]。

3.5 Meta分析的不足 Meta分析解決了綜合幾個研究結(jié)果得出一個總體定量數(shù)據(jù)的問題，具有較強的科學性和可重復性，可避免各個研究組之間可能由于取樣來自不同的總體而造成的差異，根據(jù)研究的樣本量為其結(jié)論賦予不同的權(quán)重，其最大優(yōu)點是通過增大樣本量提高結(jié)論的可信度，降低研究結(jié)果的不一致性[18]。發(fā)表偏倚是影響Meta分析的重要方面，為了最大限度地減少發(fā)表偏倚，本研究在全面檢索國內(nèi)外主要醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，還對納入文獻的參考文獻進行了追溯，盡管如此仍可能有部分相關(guān)文獻未納入本研究。倒漏斗圖顯示圖形基本對稱，提示發(fā)表偏倚較少。綜上所述，由于多個因素的影響，本研究的Meta分析研究結(jié)果顯示，導樂分娩可以降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程、減少硬膜外麻醉的使用、改善新生兒的Apgar評分，但這還有待更多大樣本的隨機對照試驗加以證實。

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(本文編輯：沈園園)

EffectivenessofDoulaonLaborAnalgesia：AMetaAnalysis

Yin Jifang1，Li Tianmin1，Tian Ping2，Gao Xiaoyan1，Ma Lisha1

Corresponding(1.Department Of Nursing，Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong Province，China; 2.Western Branch，Weihai Municipal Hospital)

Corresponding author: Li Tianmin, E-mail:ltm_1983@163.com

ObjectiveBy using meta analysis to explore effectiveness of doula on labor analgesia.MethodsMain medical databases were retrieved from both home and abroad including PubMed，CNKI，VIP，CBM，and literature were selected based on inclusion and exclusion criterion and the papers were analyzed by Review Manager V 5.0 .ResultsResults of meta analysis showed that the effectiveness of doula on labor analgesia were as follows：cesarean section rate’s MD was 0.42,95%CI[0.31,0.58]；total birth process’ MD was 2.55,95%CI[3.83,1.27]；the second birth process’ MD was 2.55,95%CI[3.83,1.27]；epidural rate’RRwas 0.92,95%CI[0.87,0.98]and Apgar score’sRRwas 0.45,95%CI[0.32,0.62].The above index had significant differences between the doula group and control group (P<0.05).ConclusionDoula can effectively reduce cesarean section rate，shorten birth process, reduce the use of epidural anesthesia，and also improve the Apgar score.

doula;labor;analgesia;meta analysis

2013-12-28

2014-03-18

殷積芳，本科，副主任護師，主要從事護理管理工作

李天民，E-mail：ltm_1983@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.003

R197.323

A

1008-9993(2014)11-0012-04