重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期應(yīng)用家庭無創(chuàng)正壓通氣的療效觀察

楊成奎 姚靜娟 譚清慧

重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期應(yīng)用家庭無創(chuàng)正壓通氣的療效觀察

楊成奎 姚靜娟 譚清慧

目的 觀察重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期長期無創(chuàng)正壓通氣與長期家庭氧療的療效。方法 100例重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療組(36例)和對照組(64例)。隨訪2年, 比較兩組患者急性加重次數(shù), 住院時間及病死率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺功能及6 min行走距離(6MWD), 觀察治療后患者癥狀(咳嗽、咯痰、氣短等)。結(jié)果 治療2年后治療組血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2及6MWD較前改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2年內(nèi)急性加重次數(shù)及住院時間減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照組以上指標(biāo)均無改善, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組肺功能指標(biāo)用力肺活量(FVC)和用力呼氣容積(FEV1)均有下降, 但治療組下降更慢, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2年后兩組以上參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2年后治療組死亡4例(4/36), 對照組死亡10例(10/64),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者實(shí)施長期家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣可以明顯減少急性加重次數(shù)和住院時間, 改善血?dú)庵笜?biāo), 減慢肺功能下降速度, 提高生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；穩(wěn)定期；家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是內(nèi)科常見病、多發(fā)病。其特點(diǎn)是患者健康狀況不斷下降、病情不斷加重。主要死因是進(jìn)行性呼吸困難、 心血管疾病和惡性腫瘤, 無創(chuàng)呼吸機(jī)可以緩解患者的呼吸性酸中毒(pH值增加和PaCO2下降), 降低呼吸頻率、呼吸功和呼吸困難?；诖俗髡邔χ囟菴OPD穩(wěn)定期患者應(yīng)用長期家庭無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療100例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者并進(jìn)行為期2年的隨訪, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者均為2008年10月～2012年4月在本院內(nèi)一科住院治療后進(jìn)入穩(wěn)定期的重度COPDⅡ型呼吸衷竭的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007(修訂版)年我國COPD診治指南［1］, 通過臨床表現(xiàn)、動脈血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查及影像學(xué)檢查確診為重度COPD和Ⅱ型呼吸衰竭患者。排除：①嚴(yán)重肺大皰；②合并其他嚴(yán)重疾病, 如神經(jīng)肌肉疾病、脊柱畸形、鼻腔阻塞等；③嚴(yán)重心律失常及心功能不全；④肺間質(zhì)疾病。36例接受家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療,設(shè)為治療組, 其中男22例, 女14例, 年齡50～86歲, 平均年齡69.5歲, 病程15～36年, 平均病程21年；另外64例因經(jīng)濟(jì)及其他原因拒絕家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療, 但能堅(jiān)持長期家庭氧療, 設(shè)為對照組, 其中男38例, 女26例, 年齡52～87歲,平均年齡68歲, 病程10～35年, 平均病程19.5年。

1.2 方法 兩組患者均采用常規(guī)治療, 包括長期家庭氧療、止咳、祛痰、支氣管擴(kuò)張劑解痙平喘、必要時應(yīng)用抗生素口服治療等。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予長期家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣即給予面(鼻)罩雙水平氣道正壓通氣, 儀器分別為美國偉康、澳大利亞瑞思邁和德國萬勝等, 根據(jù)患者病情選擇舒適而又不漏氣的鼻罩或口鼻罩, 用軟帽與患者顏面固定。氧流量3～5 L/min。工作模式為S/T模式, 吸氣壓一般為12～18 cm H2O, 呼氣壓為4 cm H2O。通氣時間8～12 h/d, 教育患者上機(jī)前及上機(jī)后用脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度和心率。

1.3 觀察指標(biāo) ①動脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2和PaCO2);②肺功能測定(FVC和FEV1)；③6MWD；以上指標(biāo)均在穩(wěn)定期內(nèi)測定, 1年測定1次, 測定時間均為10：00左右；④生活質(zhì)量指標(biāo)：觀察治療后患者癥狀(咳嗽、咯痰、氣短等)；⑤統(tǒng)計(jì)2年內(nèi)急性加重次數(shù)、住院時間及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)形式表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組治療前比較, 動脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2和PaCO2)、肺功能指標(biāo)(FVC和FEV1)、6MWD、2年內(nèi)急性加重次數(shù)及住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)具有可比性；治療2年治療組PaCO2下降、PaO2上升, 血?dú)庵笜?biāo)改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；6MWD增加, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2年內(nèi)急性加重次數(shù)及住院時間減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照組血?dú)庵笜?biāo)、6MWD均惡化, 2年內(nèi)急性加次數(shù)及住院時間增加, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；2年后以上參數(shù)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2年后兩組FVC和FEV1均有下降, 治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但治療組下降更慢, 兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。2年后治療組死亡4例(心力衰竭、肺部感染、猝死、呼吸衰竭各1例), 對照組死亡10例(肺癌1例、肺部感染3例、猝死2例、呼吸衰竭4例), 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組臨床癥狀情況比較：治療組經(jīng)治療2年后咳嗽、咯痰、氣短等癥狀有不同程度減輕, 睡眠時間和質(zhì)量得到提高,對照組癥狀無減輕甚至加重。

表1 兩組治療前后動脈血?dú)?、肺功能?MWD的變化及2年內(nèi)住院次數(shù)及平均時間比較( x-±s)

3 討論

重度COPD穩(wěn)定期伴慢性呼吸衰竭的患者不僅存在低氧、高碳酸血癥, 同時還有氣道阻力增加, 動態(tài)氣道陷閉引起內(nèi)源性呼氣末正壓, 呼吸肌群作功負(fù)荷增加等改變以及呼吸肌疲勞的問題［3］。有效解決這些問題, 是提高患者生活質(zhì)量和生存率的關(guān)鍵所在。對于COPD合并慢性呼吸衰竭的患者, 公認(rèn)的傳統(tǒng)治療手段是長期家庭氧療, 可改善低氧血癥、降低肺動脈壓。但是可能會引起或加重高碳酸血癥, 無也法有效解決呼吸肌疲勞問題。家庭機(jī)械通氣治療COPD, 可通過兩種機(jī)制對穩(wěn)定期重度COPD有益［4］：一則無創(chuàng)機(jī)械通氣可以緩解呼吸肌疲勞, 使嚴(yán)重COPD患者處于長期慢性疲勞的呼吸肌得以休息；二則嚴(yán)重COPD患者的睡眠質(zhì)量很差,長期無創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善夜間睡眠失調(diào)及呼吸情況, 降低覺醒頻率, 既改善了睡眠質(zhì)量又延長了睡眠時間, 使患者在白天感覺精神, 生活質(zhì)量明顯提高。本組研究發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)鼻(面)罩BiPAP 呼吸機(jī)械通氣治療2年后PaO2值、PaCO2值及6MWD均較治療前有明顯改善, 較對照組亦有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 而且肺功能也較對照組下降慢,考慮與機(jī)械通氣后呼吸功耗減少, 呼吸肌疲勞減輕有關(guān), 進(jìn)而可以緩解癥狀, 使患者不適感減輕, 呼吸困難的感覺減少,增加了患者的勞動耐力。而且隨訪2年, 治療組住院次數(shù)及時間明顯減少, 與對照組比較, 差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),考慮與NIPPV結(jié)合氧療可以更好地改善通氣及換氣功能減輕呼吸肌疲勞有關(guān), 進(jìn)而勞動耐力增加, 生活質(zhì)量改善可以避免急性加重, 減少住院次數(shù)。本研究中的大部分患者同時伴有慢性肺源性心臟病, 由于加用了夜間持續(xù)無創(chuàng)通氣(通氣時間≥8 h), 在改善夜間通氣的同時, 也有助于改善右心功能, 同樣對減少住院次數(shù)和惡化次數(shù)有所幫助。本研究中治療組2年死亡4例( 11.1%), 而對照組死亡10例(15.6%), 與李翠萍等［5］的研究結(jié)果一致, 提示長期家庭NIPPV治療還有降低重度COPD患者病死率的趨勢。另外, 本組研究亦發(fā)現(xiàn)治療組經(jīng)治療2年后咳嗽、咯痰、氣短等癥狀有不同程度的減輕, 睡眠時間和質(zhì)量得到提高。

長期家庭NIPPV治療穩(wěn)定期COPD患者在國內(nèi)應(yīng)用逐漸受到呼吸科醫(yī)師和患者的重視和接受, 但目前尚缺乏隨機(jī)大樣本的臨床研究, 從本研究結(jié)果可以看出, 長期家庭NIPPV可以改善COPD患者的血?dú)庵笜?biāo)和生存質(zhì)量, 延緩肺功能下降, 減少COPD患者慢性呼吸衰竭的急性加重, 是COPD穩(wěn)定期的一種有效的治療手段。

［1］ 姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007 年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1): 8-17.

［2］ 劉又寧, 張波.呼吸病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:1424-1441.

［3］ 孫麗華, 譚焰, 趙紅東, 等.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期患者呼吸肌疲勞的隨機(jī)對照研究.中華內(nèi)科雜志, 2007(12): 992-995.

［4］ 向瓶超, 張鑫, 楊珺楠, 等.家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(10):746-750.

［5］ 李翠萍, 李麗萍, 劉雪白.家庭無創(chuàng)正壓通氣在重度慢性阻塞性肺疾病緩解期患者中的應(yīng)用價值.國際呼吸雜志, 2011, 31(20):1543-1545.

2014-04-15］

101400 北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院內(nèi)一科