血清降鈣素原及其他感染指標在外科重癥患者發(fā)生膿毒癥時診斷及預后的評估作用

鄭東華 陳麗 謝文峰 陳雪霞 丁玉偉 楊春華 蔡常潔

血清降鈣素原及其他感染指標在外科重癥患者發(fā)生膿毒癥時診斷及預后的評估作用

鄭東華 陳麗 謝文峰 陳雪霞 丁玉偉 楊春華 蔡常潔

目的 探討血清降鈣素原及相關(guān)感染指標對于外科重癥患者出現(xiàn)感染時早期診斷及預后的臨床意義。方法 危重病患者共77例, 分為對照組、膿毒癥組、膿毒性休克組, 測定其血清降鈣素原及相關(guān)感染指標, 并進行相關(guān)統(tǒng)計學分析。結(jié)果 對照組、膿毒癥組、膿毒性休克組的PCT水平依次升高, 各組間的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。各組間的白細胞水平、中性粒細胞百分比、體溫的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。根據(jù)受試者工作特征曲線(ROC曲線)的分析結(jié)果, PCT、WBC、中性粒細胞百分比、體溫的ROC曲線下面積(AUC)分別是0.949、0.657、0.640、0.656, PCT以0.52 μg/L為截點診斷外科重癥患者膿毒癥的性能最高, 敏感度為96.1%, 特異度為92.3%, Youden指數(shù)為0.884。結(jié)論 PCT對于診斷外科重癥患者發(fā)生感染時診斷有良好的應用價值, 是早期診斷膿毒癥特異性較高的感染指標, 并且能反應感染的嚴重程度。

血清降鈣素原；感染指標；膿毒癥；診斷

膿毒癥是外科重癥患者死亡的主要原因之一。外科重癥患者經(jīng)常由于呼吸及循環(huán)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU, 是否合并全身感染, 膿毒癥的程度如何, 這都需要良好的感染指標去診斷和評價。血清降鈣素原PCT被認為是診斷膿毒癥較好的感染指標［1］, 但是如何科學的評價PCT的診斷價值, 以及其他感染指標的關(guān)系如何, 還需進一步的探討。本研究重新評估PCT及其他感染指標診斷膿毒癥的價值, 為判斷早期膿毒癥以及評估疾病預后提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2012年6月～2014年1月中山大學附屬第一醫(yī)院東院由外科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科的危重病患者77例,根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會會議標準, 將患者分為三組：即膿毒癥組(26例)：患者有明確的感染源, 并符合全身炎癥反應綜合征標準；膿毒性休克組(25例)：患者存在膿毒癥, 并伴有多器官功能不全或者組織器官低灌注；對照組(26例)：患者可能存在局灶感染、手術(shù)、外傷, 但無全身感染的證據(jù), 且達不到SIRS的診斷標準。有以下情況的患者不納入本研究：外科術(shù)后或外傷后第1天；入住ICU時間＜24 h；其他藥物刺激細胞炎癥介質(zhì)的釋放；小細胞肺癌；伴有風濕性疾病、急性栓塞性疾病、慢性炎癥反應性疾?。?］。1.2 監(jiān)測方法 血清PCT水平采用化學發(fā)光分析法進行檢測, 血清敏感度為0.01 μg/L。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 兩組間比較采用非配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(25百分位數(shù), 75百分位數(shù))表示, 多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；若差異有統(tǒng)計學意義, 則兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗；繪制受試者工作曲線, 分析PCT、WBC、中性粒細胞百分比(N%)、體溫在外科重癥患者發(fā)生膿毒癥以及膿毒性休克的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例一般情況 本研究病例來源廣泛, 發(fā)生的感染部位多數(shù)為肺部、腹部、尿路、深靜脈導管、四肢等, 其中以肺部居多。原發(fā)病為：特重型顱腦損傷、肝移植術(shù)后、腎移植、肺膿腫、全身多發(fā)傷、肝癌右半肝切除術(shù)、腦出血、支氣管擴張、重癥急性胰腺炎、重癥肌無力、腦腫瘤術(shù)后、消化道穿孔、梗阻性黃疸、胃癌術(shù)后、腹主動脈瘤等。

2.2 各感染指標的比較 表1結(jié)果表示了各個感染指標的中位數(shù), p25及p75。各組感染指標進行Kruskal Wallis 檢驗結(jié)果顯示, PCT水平在對照組、膿毒癥組、膿毒性休克組比

較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01), 再進行Mann-Whitney U 檢驗, P＜0.01, 這表明PCT濃度：對照組＜膿毒癥組＜膿毒性休克組。而WBC、N%、體溫等指標在各組中的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 運用ROC曲線分析法, 評價各感染指標診斷膿毒癥的價值［7］根據(jù)膿毒癥總組(包括膿毒癥組及膿毒性休克組)和對照組的PCT、WBC、N%、體溫繪制ROC曲線見圖1。采用ROC曲線分析PCT、WBC、N%、體溫診斷外科重癥患者膿毒癥的價值, 各指標的AUC(曲線下面積)、標準誤、95%CI(見表3)。根據(jù)ROC曲線, 可計算到各感染指標的最佳截點、敏感度、特異度、Youden指數(shù)(見表4)。

圖1 PCT、WBC、N%, T在診斷膿毒癥中的價值

表1 三組患者各感染指標的比較［中位數(shù)(p25、p75)］

表2 各項指標進行Kruskal Wallis(χ2檢驗)檢驗結(jié)果

表3 AUC、標準誤、95% CI

表4 各感染指標的最佳截點、敏感度、特異度、Youden指數(shù)

3 討論

外科重癥患者在收入ICU后, 都存在一個重要的問題,那就是患者是否發(fā)生膿毒癥, 甚至出現(xiàn)膿毒性休克？如何早期診斷膿毒癥？如果能找到一個良好的感染指標, 幫助臨床醫(yī)師診斷膿毒癥, 同時臨床醫(yī)師依此搶先對患者進行尋找感染源并及時地進行外科感染的引流或者合理應用抗生素治療, 這對于提高外科危重患者的搶救成功率有重要意義［3,4］。

WBC、中性粒細胞百分比、體溫等是傳統(tǒng)的炎癥指標,在臨床中經(jīng)常使用, 但是由于不能很好區(qū)分感染性疾病及非感染性疾病, 其應用常常受到質(zhì)疑, 本研究亦提示其敏感度及特異度不甚理想, 不能作為診斷膿毒癥的理想指標, 更不能判斷疾病的預后［5］。

降鈣素原PCT是降鈣素的前肽, 自1993年Assicot等首次報道PCT可作為細菌感染的早期標志物以來, 已作為一個新的炎癥指標, 廣泛應用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷［6］。杜斌等［7］研究認為, 相對于傳統(tǒng)的炎癥指標, PCT可以更準確地反映炎癥因子的升高狀況。在腫瘤性的發(fā)熱、風濕免疫性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷性引起的炎癥反應等非感染性疾病, PCT水平基本不升高或者僅輕微升高。而全身性細菌、真菌和寄生蟲感染時, PCT 水平異常增高, 增高的程度與感染的嚴重程度相關(guān)。本研究結(jié)果提示PCT水平在對照組、膿毒癥組、膿毒性休克組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01), PCT濃度：對照組＜膿毒癥組＜膿毒性休克組, 這為應用PCT診斷外科重癥患者膿毒癥提供了重要的臨床依據(jù)。PCT水平越高, 出現(xiàn)膿毒性休克的可能性越大, 死亡率增高, 其預后越差。在使用抗生素治療膿毒癥的過程中, 亦可以通過監(jiān)測PCT水平作為應用抗生素的療程及更換抗生素品種的依據(jù)［8］。

在用ROC曲線分析法評價臨床常用的炎癥指標早期診斷膿毒癥的價值時可以看出, PCT值A(chǔ)UC顯著高于其他炎癥指標(WBC、中性粒細胞百分比、體溫)。根據(jù)ROC曲線確定最佳截點為PCT：0.52 μg/L, 以此為截點, 可以很好地區(qū)分膿毒癥及非感染性疾病, 其敏感度為96.1%, 特異度為92.3%,提示PCT具有較高的早期診斷價值。

綜上所述, PCT比WBC、中性粒細胞百分比、體溫等感染指標在診斷膿毒癥時有明顯的優(yōu)勢, 是一個較理想的炎癥指標, 可以較好的反應感染的嚴重程度, 從而指導臨床的抗感染治療。

［1］ Muller B, Becker K L, Sc hachinger H, et al.Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a m edical intensive care unit.Crit Care Med, 2000, 28(4):977-983.

［2］ Sakran JV, Mi chetti CP, Sheri dan M J, et al.The uti lity of procalcitonin in critically ill trauma patients.J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(2):413-418.

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［4］ Rajkumari N, Mathur P, Sharma S, et al.Procalcitonin as a predictor of sepsis and outcome in severe trauma patients: a prospective study.J Lab Physicians, 2013, 5(2):100-108.

［5］ Jolivet P, Christen G, Seematter G, et al, Usefulness of biomarkers of sepsis in the ICU.Rev Med Suisse, 2011, 7(321):2430-2434.

［6］ Layios N, Lambermont B.Procalcitonin for antibiotic treatment in intensive care unit patients.Curr Infect Dis Rep, 2013, 15(5):394-399.

［7］ 杜斌, 陳德昌, 潘家綺, 等.降鈣素原與白介素-6的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標.中國危重病急救醫(yī)學, 2002, 14(8):474-477.

［8］ Assicot M, Bohuon C, Gendrel D, et al.H igh serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection.The Lancet, 1993, 341(8844):515-518.

2014-04-17］

510080 中山大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科

蔡常潔