經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究

邰國(guó)梅，蔡 晶，劉向陽(yáng)，趙季忠

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 放療科，江蘇 南通，226361)

膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝癌以及肝門部腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等惡性腫瘤常可引起膽管梗阻，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的皮膚鞏膜黃染，隨著病情日益加重可引起肝功能衰竭并嚴(yán)重危及生命，因而稱為惡性梗阻性黃疸(MOJ)。臨床上，大多數(shù)MOJ患者一經(jīng)確診就已經(jīng)失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，而且由黃疸所引發(fā)的損害會(huì)阻礙一些非手術(shù)治療實(shí)施[1]，而經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)是一種治療MOJ的姑息性治療方法，可有效減輕該類患者梗阻癥狀，但它只能解決膽汁的引流而不能控制腫瘤的生長(zhǎng)?，F(xiàn)代調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)能顯著降低腫瘤周圍正常組織劑量，提高靶區(qū)劑量，獲得較好的局部控制率，從而達(dá)到提高生存率和改善生活質(zhì)量的目的。因此，本研究先采用PTCD解除黃疸，再聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療控制腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，效果較好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例MOJ患者，男25例，女11例，年齡56～86歲。其中腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)14例，原發(fā)性肝癌9例，壺腹部腫瘤3例，膽管癌3例，胰腺癌4例，胃竇癌3例。所有患者均有黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，黃疸最長(zhǎng)41 d，最短6 d; 6例有中度發(fā)熱，22例伴有腹痛。血清總膽紅素(T-BIL)342 μmol/L以上者8例，171～342 μmol/L者18例，79～171 μmol/L者10例。治療前行上腹部增強(qiáng)CT以及MRI檢查，明確梗阻原因和梗阻部位以及病灶大小。另選取既往21例單純實(shí)施常規(guī)PTCD的患者作生存對(duì)照。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前予以抗炎、護(hù)肝、支持等治療，禁食8 h以上。術(shù)前15 min予以地西泮、山莨菪堿鎮(zhèn)靜、解痙，造影劑選用0.9%氯化鈉加適量慶大霉素配成30%～40%的泛影葡胺。

1.2.2 膽管引流：結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，選擇擴(kuò)張明顯、三級(jí)膽管確無(wú)受累的一側(cè)插管引流。患者仰臥于操作臺(tái)上，予以心電監(jiān)護(hù)觀察心律、血壓等情況，取右側(cè)腋中線第8～9肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，在數(shù)字血管造影(DSA)機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮、肝穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺成功后撤出針芯，注入5 mL稀釋之造影劑顯示梗阻部位、范圍、程度，以及套針頭位置。沿套針插入細(xì)導(dǎo)絲，撤出套針，引入擴(kuò)張管，將擴(kuò)張管外套管置于肝總管內(nèi)，撤出擴(kuò)張管內(nèi)套管及細(xì)導(dǎo)絲，沿?cái)U(kuò)張管外套管插入黑泥鰍導(dǎo)絲，撤出擴(kuò)張管外套管，引入8.5 F或10.2 F豬尾巴型外引流管，置于肝總管內(nèi)，撤出黑泥鰍導(dǎo)絲，成襻后，抽吸出墨綠色膽汁后，注入10 mL稀釋的造影劑并抽吸示：外引流置入位置良好，引流通暢。術(shù)后3～7 d常規(guī)抗炎、護(hù)肝、降黃、對(duì)癥處理。

1.2.3 調(diào)強(qiáng)放療: PTCD治療1～2周后，在血清總膽紅素降低為原來(lái)的1/3，ALT/AST降低為原值的2/5，血清白蛋白基本正常后行IMRT?；颊咝卸ㄎ籆T掃描，模擬定位機(jī)下采用體模固定，然后在平靜呼吸下行CT增強(qiáng)掃描，層厚3 mm，將CT圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸至pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行患者信息登記和數(shù)據(jù)重建、確認(rèn)。圖像重建后，由兩位副主任以上醫(yī)師勾畫靶區(qū)及周圍重要器官，腫瘤區(qū)GTV三維方向外放0.5 cm形成CTV，CTV三維方向外放1.0 cm形成計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，予以處方劑量95%PTV，50～60Gy/25～30次，每日1次，每周5次，周圍危及器官予以相應(yīng)限制劑量，計(jì)劃完成后通過(guò)劑量體積直方圖(DVH)、等劑量曲線評(píng)價(jià)放療計(jì)劃，計(jì)劃合格后予以圖像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療。

1.2.4 隨訪及療效評(píng)價(jià)：治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，每1～3個(gè)月觀察患者的臨床癥狀、體征，復(fù)查肝功能、上腹部CT或核磁共振，直至患者死亡；觀察評(píng)價(jià)近期以及遠(yuǎn)期療效。

近期療效及遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)緩解(NR)，總有效率為 CR+PR。遠(yuǎn)期療效：生存率，并與既往單純行PTCD患者進(jìn)行比較。按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)定急性放射反應(yīng)[2]。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)定疼痛強(qiáng)度，其緩解程度按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)核準(zhǔn)[3]。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀評(píng)價(jià)

所有患者黃疸基本消退，86.1%(31/36)患者全身瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；33%(12/36)患者在IMRT10～15次后由于放療反應(yīng)性水腫使腹痛癥狀稍有加重，給予七葉皂苷鈉、地塞米松減征以及抗炎等治療后癥狀緩解; 61.11%(22/36)有腹痛癥狀患者IMRT后疼痛均有不同程度緩解，治療前疼痛強(qiáng)度指數(shù)(NRS)平均為(6.96±1.21)，治療后平均為(2.06±1.07)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 Karnofsky評(píng)分

本組患者治療前Karnofsky評(píng)分平均為(62.5±10.46)，治療結(jié)束后平均為(76.5±6.26)，患者生活質(zhì)量明顯提高(P<0.05)。

2.3 PTCD與IMRT治療前后肝功能指標(biāo)變化

成功置入支架的患者聯(lián)合IMRT后肝功能指標(biāo)TB、DB、AST、ALT、GGT各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比均明顯下降(P<0.05)，肝功能得到顯著改善，見表1。

表1 PTCD與IMRT治療前后肝功能指標(biāo)變化

2.4 療效評(píng)價(jià)

放療結(jié)束后1月行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)IMRT治療后腫瘤CR4例，PR22例，NR10例，總有效率為72.22%(P<0.05)。典型病例見圖1、2。

圖1 IMRT靶區(qū)示意圖

圖2 IMRT治療后腫瘤緩解CT圖

2.5 隨訪結(jié)果

所有患者自放療結(jié)束后均參加隨訪，無(wú)1例失訪。隨訪發(fā)現(xiàn)，2例因肝臟轉(zhuǎn)移，3例因癌性腹腔胸腔積液在治療后3個(gè)月內(nèi)死亡。PTCD聯(lián)合IMRT組6個(gè)月、1年、2 年累積生存率分別是77.78%、55.56%和11.11%，明顯高于既往單純行PTCD的6個(gè)月、1年、2 年累積生存率(57.14%、23.81%、0%)(P<0.05)。2組的中位生存時(shí)間分別為18個(gè)月和9.2個(gè)月(P<0.05)。

2.6 不良反應(yīng)

治療中有 5例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)胃腸反應(yīng)，給予對(duì)癥處理后緩解，6例患者出現(xiàn)輕度白細(xì)胞下降，5例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)較治療前下降20%。

3 討 論

MOJ常由許多惡性腫瘤如胰腺癌、膽管癌和膽囊癌等引起，臨床表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加重、肝功能進(jìn)行性惡化和皮膚瘙癢。由于MOJ早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，隨著肝功能的惡化、腫瘤的進(jìn)展，可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、代謝障礙及增加對(duì)感染和內(nèi)毒素的易感性，常在短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能衰竭和肝腎綜合征而死亡[4]?；颊咧形簧鏁r(shí)間約為3～10個(gè)月，PTCD 是通過(guò)穿刺技術(shù)于肝內(nèi)擴(kuò)張膽管內(nèi)置管形成膽汁的外引流或穿越狹窄部位置管形成膽汁的內(nèi)引流，從而有效降低膽道壓力，消退黃疸，改善肝功能及全身狀況，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[5]。但單純的 PTCD 術(shù)僅緩解患者膽道梗阻癥狀，未能有效控制腫瘤生長(zhǎng)[6]。因此，如何在解決梗阻性黃疸的同時(shí)控制腫瘤生長(zhǎng)已成為目前需要研究的課題。

放射治療是控制腫瘤生長(zhǎng)的重要方法。Zeng 等[7]報(bào)道放療對(duì)晚期肝癌原發(fā)灶、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓等轉(zhuǎn)移灶有效，以往MOJ腫瘤放療療效較差，究其主要原因是對(duì)病灶定位不準(zhǔn)確、給予大面積放射而無(wú)法提高放射劑量。IMRT能夠優(yōu)化配置照射野內(nèi)各線束權(quán)重，達(dá)到高劑量區(qū)的等劑量分布在三維方向上與靶區(qū)的實(shí)際形狀一致，并可使PTV內(nèi)的劑量分布更均勻，同時(shí)還可在PTV邊緣形成非常陡的劑量梯度[8]，使靶區(qū)周圍重要器官少受或免受照射，提高腫瘤的放射劑量，從而提高治療增益比(TGR)。蔣國(guó)梁等[9]

運(yùn)用IMRT治療肝癌引起的MOJ，療效較佳。亦有研究[10-11]表明IMRT在局部晚期胰腺癌中有極其重要的作用。本研究采用此方法治療引起膽道梗阻的惡性腫瘤病灶亦取得較好的療效，患者在經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流后，全身瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)平均僅需3～5 d，肝臟相關(guān)生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；且所有患者在置管引流后10 d內(nèi)全身狀況明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步放射治療創(chuàng)造了條件; PTCD聯(lián)合MIRT的不良反應(yīng)輕微，MOJ患者均可耐受；近期腫瘤總緩解率達(dá)72.22%，中位生存期18個(gè)月，6個(gè)月、1年、2 年累積生存率分別是77.78%、55.56%和11.11%，明顯好于既往單純行PTCD的57.14%、23.81%與0%?；颊咧委熀筇弁磸?qiáng)度指數(shù)和血清總膽紅素水平均下降。

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