周留林, 楊紀實, 印慧琴, 郝臻鳳, 錢麗華, 洪秋惠
(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 泰興, 225400)
隨著人口不斷老齡化,盆腔臟器脫垂的發(fā)病率逐步上升,陰道前壁脫垂是最常見的類型[1],嚴重影響了女性身體健康和生活質(zhì)量。對無癥狀或僅有輕度癥狀者,可采取期待治療;當脫垂加重,癥狀也會隨著加重,則需要治療干預[2]。傳統(tǒng)手術方式長期有效性低,應用人工補片替代薄弱、受損的盆腔筋膜,修復、重建盆底缺陷,存在補片侵蝕、感染、價格昂貴的缺點,因而迫切需要一種新的手術方式彌補傳統(tǒng)手術以及人工合成補片修復重建盆底缺陷的不足。本院自2008年開展陰道前壁橋式修補術,與同期開展的前盆底重建手術進行比較,報告如下。
選擇2008年1月—2013年12月在本院住院手術治療的陰道前壁脫垂患者60例,其中研究組(橋式修補術)32例,對照組(前盆底重建術)28例。按照POP-Q分類法分度[3]標準:陰道前壁脫垂患者研究組Ⅱ度脫垂患者19例,Ⅲ度脫垂者11例,Ⅳ度脫垂者2例;對照組中Ⅱ度脫垂者14例,Ⅲ度脫垂者11例,Ⅳ度脫垂者3例。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組和對照組中合并陰道后壁脫垂者,同時行陰道后壁橋式修補術,合并子宮脫垂(Ⅱ度以上者)行陰式子宮切除。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
1.2.1 術前準備:術前均常規(guī)檢查胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、白帶常規(guī)、血凝常規(guī)、空腹血糖測定、肝腎功能,除外手術禁忌證。術前3 d, 常規(guī)行陰道沖洗,每晚1次。對絕經(jīng)后陰道黏膜明顯萎縮者,術前予口服結(jié)合雌激素或倍美力軟膏局部外用,每晚1次,用藥至陰道黏膜呈淡紅色后手術。術前晚予肥皂水灌腸,當日予清潔灌腸。
表1 2組一般資料比較
1.2.2 體位麻醉:所有患者取膀胱截石位,采用腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉,有椎間盤突出患者采用復合麻醉。
1.2.3 陰道前壁橋式修補術手術要點: ① 以陰道橫溝中點為起點,膀胱宮頸交界處上方為頂點,在兩點間做圓形切口[4],切緣內(nèi)陰道前壁組織,即為“橋體”。視陰道前壁脫垂程度決定“橋體”寬度及長度,切開陰道前壁全層達膀胱筋膜層; ② 銳性分離“橋體”兩側(cè)切緣附著陰道壁全層至達膀胱筋膜層,分離膀胱陰道間隙; ③ 單極電凝電凝橋體表面陰道黏膜組織; ④ 2-0可吸收絲線連續(xù)縫合“橋”體兩側(cè)的膀胱筋膜及陰道前壁黏膜全層; ⑤ 術畢陰道內(nèi)常規(guī)填塞碘附紗布2~3塊,術后24 h取出。
1.2.4 前盆底重建術手術要點: ① 在膀胱附著上方1~2 cm處切開陰道黏膜,至尿道外口下方3 cm,向兩側(cè)鈍銳性分離分離陰道膀胱間隙,達恥骨降支內(nèi)側(cè)觸及坐骨棘; ② 第一穿刺點位于尿道外口兩側(cè)4~5 cm處,第2穿刺點位于第一穿刺點外1 cm,下方2 cm。于右側(cè)第一穿刺點處切開皮膚0.4 cm, 用自制穿刺錐由皮膚切口刺入,經(jīng)閉孔外肌、閉孔膜,然后向內(nèi)側(cè)在盆腔筋膜腱弓近端1 cm處穿出閉孔內(nèi)肌至陰道,將預留的蝶形網(wǎng)片右側(cè)上方由7號絲線固定的一翼經(jīng)穿刺錐拉出,于右側(cè)第2穿刺點處切開皮膚0.4 cm,用自制的穿刺錐由皮膚切口刺入,經(jīng)閉孔外肌,閉孔膜,在盆腔筋膜腱弓后方的膀胱旁間隙的底部距坐骨棘1 cm處穿出閉孔內(nèi)肌至陰道,將預留的蝶形網(wǎng)片右側(cè)下方由7號線固定一翼經(jīng)穿刺錐拉出。同法處理左側(cè); ③ 用7號不可吸收線縫扎固定網(wǎng)片上緣于尿道下方陰道筋膜,7號不可吸收線縫扎固定網(wǎng)片下緣于兩側(cè)主韌帶宮頸附著處,距陰道黏膜切除1 cm處用0號可吸收絲線,荷包縫合陰道筋膜包埋網(wǎng)片,0-可吸收絲線連續(xù)縫合陰道前壁; ④ 牽拉外陰部網(wǎng)片固定絲線,調(diào)整網(wǎng)片位置,剪去尾翼端絲線[5]。
1.2.5 術后處理:術后用抗生素3~5 d,給予無渣飲食3 d, 術后4 d口服緩瀉劑,術后注意觀察排尿情況,術后3個月避免性交,同時避免體力勞動,保持大便通暢,注意慢性咳嗽防治。
手術觀察指標主要包括手術時間,術中出血量。術后觀察指標包括術后并發(fā)癥、住院總費用、住院時間、術后復發(fā)情況。
分別于術后6周, 6個月,12個月常規(guī)門診復查,以后每年門診復查1次,并結(jié)合電話隨訪,了解術后并發(fā)癥及復發(fā)情況。
應用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0進行分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2組患者均順利完成手術。陰道前壁橋式修補術組手術時間、術中出血明顯少于前盆底重建術組手術時間、術中出血, 2組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組術中情況比較
陰道前壁橋式修補術組住院時間(8.9±3.6) d, 前盆底重建術組住院住院時間(8.9±2.4) d, 2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。陰道前壁橋式修補術組住院費用(8 536.4±2 561.5)元,前盆底重建術組住院費用(10 952.898±1 144.1)元,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組住院時間及住院費用比較
陰道前壁橋式修補術組:術后無感染、出血,術后3個月開始性生活,輕度性交疼痛3例。前盆底重建術組:術后1例發(fā)生了感染,感染率3.6%, 經(jīng)加強抗感染治療后好轉(zhuǎn); 2例發(fā)生了網(wǎng)片暴露,暴露率7.1%, 予局部修復,同時應用雌激素軟膏后痊愈;術后3個月開始性生活者,感性交不適者8例。陰道前壁橋式修補術組術后1例復發(fā),復發(fā)率3.1%; 前盆底重建術組術后1例復發(fā),復發(fā)率3.6%。2組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
當分娩時陰道前壁筋膜韌帶過度伸展或撕裂,產(chǎn)褥期又過早參加體力勞動,致使陰道支持組織不能恢復正常而發(fā)生陰道前壁脫垂,常伴有膀胱膨出和尿道膨出。為切除膨出的陰道黏膜,從現(xiàn)代解剖學的觀念來說,傳統(tǒng)的陰道前壁修補術未能達到重建盆底結(jié)構(gòu)的目的,故術后復發(fā)率高,可達10%~50%[6]。
近30年來,新的合成或生物移植材料應用于女性重建手術中如前盆底重建術,使術后復發(fā)率明顯下降,然而隨著手術例數(shù)的增加,網(wǎng)片相關并發(fā)癥引起各方面的重視。網(wǎng)片相關并發(fā)癥主要有: ① 網(wǎng)片暴露侵蝕。相關文獻報道網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率0~33%[7], 可能的原因與手術技術的掌握及縮使用網(wǎng)片的形狀性狀不同有關,并與年齡、雌激素缺乏,糖尿病有關; ② 出血與血腫。分離陰道膀胱間隙及穿刺閉孔過程中易發(fā)生,表現(xiàn)為大量出血或隱匿性出血; ③ 膀胱損傷。閉孔穿刺未保護好膀胱或補片的機械損傷或與局部感染有關[8]; ④ 感染。伴或不伴補片侵蝕或暴露,感染發(fā)生率1%~8%[7]; ⑤ 性生活障礙。性生活與陰道前壁的彈性功能有關,植入的補片回縮,陰道壁僵硬,會引起性交痛,性交困難等[9]。鑒于網(wǎng)片相關并發(fā)癥的發(fā)生,2008年和2011年FDA就經(jīng)陰道植入補片引發(fā)的并發(fā)癥進行了2次請安全警示,2012年8月美國強生公司宣布Prolift全盆底、前盆腔及后盆腔修補系統(tǒng)在全球退市,在國內(nèi)外引起了技術反響和廣泛關注[10]。此外由于網(wǎng)片價格昂貴,也限制了此類術式的推廣應用。
陰道前壁橋式修補保留了自體多余的陰道前壁黏膜,并使之成為“襯墊”,用以修補陰道直腸筋膜的缺損,起到了“橋”的作用,加固了陰道前壁的薄弱區(qū)。與前盆底重建術相關具有如下優(yōu)點: ① 減少了因完整分離陰道與膀胱間隙而導致的出血; ② 無需經(jīng)閉孔穿刺,減少術中出血和術后疼痛; ③ 用自身陰道黏膜組織行修補填補,與網(wǎng)片等替代物相比較有良好的組織相容性,良好的彈性及自然功能,避免了網(wǎng)片相關并發(fā)癥; ④ 節(jié)約了醫(yī)療成本; ⑤ 手術簡捷易行,縮短了手術時間,利于術后恢復。本組研究顯示:陰道前壁橋式修補術手術時間、術中出血量、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于前盆底重建術,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陰道前壁橋式修補術組住院時間(8.9±3.6) d, 復發(fā)率(3.1%), 與前盆底重建術組住院時間(8.9±2.4) d, 復發(fā)率(3.6%)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明陰道前壁橋式修補具有手術時間短,術中出血少,價廉易行,無排異反應等優(yōu)點,值得在基層醫(yī)院推廣應用。
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