門診老年人的用藥管理

劉麗

我國已進(jìn)入老齡社會(huì), 老年患者逐步增加, 據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示≥60歲的老年患者就診處方數(shù)量約占總數(shù)的20%左右［1］。住院的老年患者由于有醫(yī)生、護(hù)士及藥學(xué)人員負(fù)責(zé)用藥, 能夠及時(shí)指導(dǎo)和發(fā)現(xiàn)糾正用藥, 相對(duì)比較安全。而門診老年患者一般需要在家根據(jù)醫(yī)生的囑托或用藥說明書自己服用, 所以, 對(duì)門診老年患者的用藥管理顯得尤為重要, 應(yīng)該引起門診醫(yī)生和藥學(xué)人員的重視, 避免藥物使用不當(dāng)給老年患者造成不必要的傷害和遺憾。

1 注意老年人生理機(jī)能改變

由于老年人的生理機(jī)能的老年化, 各主要器官的生理功能均較年輕人下降或減弱。肝臟是人體的重要器官, 也是多種藥物分解代謝的主要場(chǎng)所, 隨著年齡的增加, 老年人肝臟解毒功能下降, 肝內(nèi)代謝功能減退, 肝微粒體代謝酶活性下降。研究發(fā)現(xiàn), 肝血流量隨著年齡的增加而下降, 每年減少約1.5%, 65歲比25歲時(shí)減少40%～50%［2］。藥物轉(zhuǎn)化速度減慢, 血藥濃度增加, 半衰期延長, 因此, 老年人的用藥量及時(shí)間應(yīng)適當(dāng)減少或延長。由于老年人肝臟蛋白合成減少,某些與蛋白結(jié)合的藥物與血漿蛋白含量減少,從而影響他們的作用與分布。藥酶活性減低,藥物轉(zhuǎn)化速度減慢,半衰期延長, 比較常見的藥物如苯巴比妥、導(dǎo)眠能、利福平、異煙肼、地高辛、普萘洛爾、保泰松、奎尼丁等, 應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別注意。老年人體內(nèi)脂肪相對(duì)增加, 親脂性藥物在脂肪內(nèi)積蓄, 藥物作用持續(xù)時(shí)間延長。從40歲以后, 腎血流量每年減少1.5%～1.9%, 到80歲時(shí), 約減少50%, 腎臟排泄功能減弱,肌酐清除率下降, 如靜脈注射酚紅15 min排泄率, 20～40 歲,為35～40%, 60歲以上下降至30%；轉(zhuǎn)化和代謝很多藥物是通過肝臟轉(zhuǎn)化成水溶性化合物, 經(jīng)腎排出,排泄速度亦隨年齡增長而降低。一個(gè)80 歲以上的老人, 腎小球的濾過率下降到69～70 ml/min, 腎小管分泌與吸收功能也同時(shí)下降［3］。因此, 老年患者使用主要經(jīng)過腎排泄的藥物易產(chǎn)生蓄積中毒,如磺胺類藥物、氨基糖苷類、頭孢菌素類抗生素、含非那西丁類解熱鎮(zhèn)痛藥等, 以及某些含汞、含馬兜玲酸等的中藥。由于老年人胃腸道的血流量減少, 蠕動(dòng)力減弱, 胃酸分泌減少, 消化酶減少, 影響某些藥物的吸收, 如維生素類、鐵劑、鈣劑等吸收將減少?？傊? 老年人心、肝、腎、肺等器官儲(chǔ)備能力減退, 并多伴潛伏心、肝、腎功能障礙, 免疫力下降,加之調(diào)節(jié)功能障礙, 對(duì)藥物耐受性降低等, 容易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。因此, 需要門診醫(yī)生在給老年人看病開藥時(shí), 選擇何種藥物、什么劑型的藥, 不但要根據(jù)他們的病情, 還要根據(jù)老年人的實(shí)際情況, 考慮到老年人的生理特點(diǎn), 選擇療效確切, 不良反應(yīng)小且依從性好的藥物, 用藥量一般應(yīng)比正常人減少或從小劑量開始應(yīng)用。

2 注意多重用藥的合理性

隨著年齡的增加, 多數(shù)老年患者伴隨有多種疾病, 調(diào)查表明, 68.3%的內(nèi)科住院老年患者伴有4種以上疾?。?］,需要多重用藥, 所以更需要門診醫(yī)生注意, 對(duì)老年患者采取能不吃藥的最好不吃, 能少用藥的就少用, 能不聯(lián)合用藥的就不用的原則, 杜絕給老年人開不必要和不合適的藥物處方,特別注意藥物之間疊加、相互作用, 減少不必要的重復(fù)用藥。應(yīng)告知老年患者, 在服藥期間, 應(yīng)停止服用一些無關(guān)的所謂“保健藥”, 以免產(chǎn)生相互作用的不良反應(yīng)。服藥一段時(shí)間后,應(yīng)叮囑老年人及時(shí)復(fù)查, 及時(shí)調(diào)整用藥方案, 及時(shí)調(diào)整用藥劑量。多重用藥是造成老年患者發(fā)生藥物不良事件的主要原因, 不僅影響了老年人的健康, 而且還造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此, 應(yīng)合理有效地選擇藥物適度治療, 并開展相應(yīng)的藥事服務(wù), 提高門診老年人的用藥合理性、安全性和用藥質(zhì)量。

3 關(guān)注弱勢(shì)群體的老年人用藥安全性

由于老年人記憶力、生活能力及認(rèn)識(shí)分辨能力下降, 他們?cè)谟盟幏矫嫒菀讓?dǎo)致誤服、漏服及服用變質(zhì), 過期藥品的幾率增大, 應(yīng)當(dāng)把他們作為一組弱勢(shì)群體看待。門診藥房的調(diào)劑人員應(yīng)當(dāng)要有長期的工作經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的藥理基礎(chǔ)、認(rèn)真細(xì)致作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。在審核醫(yī)師處方時(shí), 對(duì)一些不合理處方要及時(shí)告知處方醫(yī)生, 特別是對(duì)老年患者的用藥是否合理得當(dāng), 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象等等一一審查, 把好窗口關(guān)。門診藥房要設(shè)立用藥咨詢臺(tái), 用藥咨詢的藥師應(yīng)當(dāng)是主管藥師以上, 工作經(jīng)驗(yàn)豐富, 理論基礎(chǔ)扎實(shí)且具有耐心、細(xì)心、愛心的藥師承擔(dān)。對(duì)門診老年患者的咨詢要不厭其煩的細(xì)心解釋、交待, 并給他們留下藥房或藥師的電話, 有什么問題及時(shí)聯(lián)系。對(duì)老年患者的用藥交待上, 要每種藥都要寫明用法、用量、用藥時(shí)間, 要特別交待用藥的注意事項(xiàng), 必要時(shí)可與其家屬溝通交代。另外, 隨著人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展, 空巢老年人逐漸增加, 他們一般都是獨(dú)居, 希望家有老人的子女們, 能在工作之余, ?；丶铱纯? 看看他們需要什么, 看看他們是否有病, 是否及時(shí)去醫(yī)院看病, 是否按時(shí)服藥及服藥的情況是否得當(dāng), 有沒有按照醫(yī)生的囑咐去按時(shí)復(fù)診等。

綜上所述, 為了達(dá)到老年人的安全、合理、有效的用藥目的, 一定要掌握老年人的生理特點(diǎn), 依據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué),以及藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄等特點(diǎn), 合理正確使用藥物, 減少藥物對(duì)老年人的危害。此外, 為了確保門診老年人用藥的質(zhì)量、有效性和安全性, 保護(hù)老年人的健康和提高老年人的生命質(zhì)量, 不但是政府應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的到來面臨的重要課題, 更是醫(yī)務(wù)人員尤其是臨床藥師的一項(xiàng)艱巨而長遠(yuǎn)的任務(wù)。老年人是全社會(huì)都要關(guān)注的人群, 在用藥方面需要醫(yī)生、藥師、家庭和社會(huì)等各個(gè)方面共同管理, 只有這樣, 才能讓老年人有個(gè)舒適, 幸福的晚年。

［1］陳蓮珍,王育琴,金巖,等.北京市老年處方用藥現(xiàn)狀調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志, 2001, 22(6):414-417.

［2］王浴生.老年用藥與藥理.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1982:12-13.

［3］徐叔云.現(xiàn)代實(shí)用臨床藥理學(xué).北京:華夏出版社, 1997:236-252.

［4］金福碧,鄭和新,林玲萍,等.老年住院患者多重用藥調(diào)查分析與對(duì)策.浙江中醫(yī)藥大學(xué)報(bào), 2012, 36(12):1360-1363.