肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移1例伴文獻分析

王國云 徐天舒 楊煦

·臨床案例·

肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移1例伴文獻分析

王國云 徐天舒 楊煦

口腔頜面部轉(zhuǎn)移性腫瘤較少見, 轉(zhuǎn)移至口腔頜骨的惡性腫瘤更為罕見。肺癌雖然是常見的原發(fā)性腫瘤, 但是臨床上少有對肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的報道。作者報道1例典型的肺癌在術(shù)后化療期間就并發(fā)下頜骨轉(zhuǎn)移的罕見病例, 回顧文獻, 對肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)及特點進行探討。

下頜骨； 轉(zhuǎn)移；肺癌；文獻分析

口腔頜面部轉(zhuǎn)移性腫瘤較少見, 約占口腔頜面部惡性腫瘤的1% , 轉(zhuǎn)移至口腔頜骨的惡性腫瘤更加罕見, 惡性腫瘤原發(fā)部位分布非常廣泛, 近年來文獻報道頜面部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶多見于乳腺、肺、腎、甲狀腺、肝、前列腺、胃、直腸等部位的惡性腫瘤［1-9］。但是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至下頜骨的報道很罕見［10］。作者收集了1例典型肺癌在術(shù)后1個月化療期間就并發(fā)下頜骨轉(zhuǎn)移的病例, 結(jié)合文獻回顧, 對肺癌在頜骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)和特點進行探討分析。

1 臨床資料

患者, 男, 58歲, 右側(cè)耳下區(qū)腫脹1個月伴張口困難10 d就診。患者2個月前因為咳嗽、痰中帶血到醫(yī)院就診, 予以CT檢查提示右上肺部占位灶, 考慮惡性腫瘤, 見圖1。遂予以全身PET-CT檢查, 僅提示右上肺尖部5.5 cm×4.5 cm ×4.0 cm大小FDG代謝增高, 考慮惡性腫瘤, 其余頸部、腹部、腦部及顱面四肢骨, 無明顯異常, 見圖2。當即行右上肺癌根治術(shù), 術(shù)后病理示肺腺癌, 周圍型, 病理Ⅱ~Ⅲ級, 直徑大小約4.5 cm, 支氣管切緣未見癌組織, 支氣管旁淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/6), 另送胸壁組織見癌組織侵犯, 另送上縱隔, 隆突下, 左支氣管、肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化 CK5/6(-), CK8/18(+++), TOPOⅡ(++), GST-π(+), PgP(-), EGFR(++), P53(+), Ki-67(+, 60%), TTF-1(+)?；颊咝g(shù)后1個月復查胸部CT, 見圖3。常規(guī)化療, 化療期間1個月出現(xiàn)右側(cè)耳下區(qū)腫脹, 見圖4。當時初步診斷考慮為右腮腺區(qū)炎癥可能, 予以對癥抗炎支持治療, 患者右側(cè)頜面部腫脹漸重, 疼痛加劇, 10 d前出現(xiàn)張口困難及半側(cè)頭痛, 遂來本科就診, 收住入院。入院專科查體：右側(cè)下頜骨升支體表區(qū)域明顯膨隆, 約5.0 cm×3.0 cm大小, 壓痛明顯, 邊界不清, 張口度一指, 張口時疼痛加劇, 口內(nèi)粗查可捫及下頜骨升支部頰側(cè)翼下頜韌帶區(qū)域明膨隆, 質(zhì)地硬, 邊界不清, 黏膜無特殊, 牙列無特殊。右側(cè)頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。予以胸部及上下頜骨區(qū)CT檢查示胸肺部術(shù)后顯影, 右側(cè)下頜骨升支部分為中心可見約5.0 cm大小不均勻強化灶, 破壞骨質(zhì), 見圖5。立即安排局部穿刺, 病理示腺癌轉(zhuǎn)移。遂予以轉(zhuǎn)腫瘤科進一步治療。

圖1 肺癌術(shù)前CT, 可見右側(cè)肺尖部占位

圖2 肺癌術(shù)前PET-CT,診斷肺癌同時排除全身轉(zhuǎn)移

圖3 化療前胸部CT, 提示手術(shù)效果良好

圖4 右側(cè)耳下區(qū)腫脹

圖5 下頜骨部CT, 提示下頜骨升支部溶骨性破壞

2 討論

2.1 回顧文獻, 原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。肺癌預后差, 其5年生存率只有10%~20%, 30%~70%的肺癌患者會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%, 股骨占25%, 肋骨和胸骨占12%［11,12］。頜骨的轉(zhuǎn)移臨床病例極為罕見, 國內(nèi)外報道肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的為個位數(shù)病例報道, 2000年至今國內(nèi)陸愛萍等［9］, 王慧菁等［13］共報道5例, 國外Giugliano［14］、Taguch［15］報道2例, 以至于其腫瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率都沒有詳細統(tǒng)計。其原因可能有主要為以下兩點：首先單發(fā)肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的幾率相較于其他部位骨轉(zhuǎn)移的幾率明顯小, 回顧本院2010年至今的腫瘤科收住肺癌患者只有2例出現(xiàn)明顯頜骨轉(zhuǎn)移灶, 但均未行手術(shù)治療, 結(jié)合目前文獻報道［9,13-16］和本院收住患者實際情況, 作者推測肺癌的頜骨轉(zhuǎn)移率應(yīng)<0.5%。其次肺癌頜骨轉(zhuǎn)移的患者往往是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者［12］, 單發(fā)頜骨轉(zhuǎn)移的幾率更小, 頜骨轉(zhuǎn)移時往往病灶已累及脊柱、胸骨等處轉(zhuǎn)移。頜骨位置偏僻, 如果沒有臨床癥狀, 又未行骨掃描或者PET-CT, 臨床統(tǒng)計時候往往會被掩蓋。而本例患者在肺癌術(shù)后1個月化療期間即出現(xiàn)下頜骨骨轉(zhuǎn)移癥狀, 骨轉(zhuǎn)移時間極其短, 且轉(zhuǎn)移部位罕見, 臨床上極易被就診醫(yī)生忽視, 無法第一時間準確診斷, 當病情出現(xiàn)持續(xù)性加重時候,才結(jié)合肺癌病史, 考慮為頜骨轉(zhuǎn)移可能, 通過CT及局部穿刺確診。從本文患者及有關(guān)的文獻可以看出, 下頜骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)還是比較突出, 表現(xiàn)為受累區(qū)域疼痛、三叉神經(jīng)樣痛、張口受限, 因此, 詳細了解病史、全面查體和輔助檢查對明確診斷有重要的意義。

2.2 肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)癌的病理類型有關(guān), 其中腺癌最高［11,17］, 此觀點也同本報道病例相符合。肺腺癌多發(fā)生于肺邊緣的杯狀細胞或黏液腺, 易向管外生長, 轉(zhuǎn)移較早且侵犯淋巴結(jié)及血管, 繼而轉(zhuǎn)移至全身其他部位。轉(zhuǎn)移瘤形成是通過血道轉(zhuǎn)移途徑, 進入血管內(nèi)的惡性腫瘤細胞和血小板凝集成團, 形成腫瘤細胞栓, 可隨血流到達遠處器官, 形成新的轉(zhuǎn)移灶［10］。與口腔頜面部直接鄰近原發(fā)癌瘤, 可通過淋巴道轉(zhuǎn)移至口腔頜面部, 但對遠處癌轉(zhuǎn)移至頜面部機制目前尚未完全闡明, 可能與腫瘤的病理類型及分化程度、局部血管解剖特點和腫瘤細胞的特征有關(guān)。一般認為是血源性的,主要是缺乏靜脈瓣膜的椎靜脈叢(Boston 靜脈叢) , 可能對腫瘤細胞的逆行性轉(zhuǎn)移起主要的作用?？谇活M面部轉(zhuǎn)移癌瘤可轉(zhuǎn)移至軟組織, 也可以轉(zhuǎn)移至骨內(nèi), 下頜骨比上頜骨多見。頜面部的骨質(zhì)相對于全身骨骼來說較少發(fā)生轉(zhuǎn)移癌, 而頜骨紅骨髓被脂肪組織替代的程度較高, 使其內(nèi)血竇較少, 血液滯留機會較少, 血管壁的完整性較好, 因而同脊柱、胸骨等高紅骨髓含量骨相比較而不易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移癌。Banerjee［18］認為癌細胞轉(zhuǎn)移至下頜骨與血管的結(jié)構(gòu)特點及紅骨髓的容量有關(guān), 由于下頜角部和頦孔區(qū)的血管走行方向突然改變, 使血流速度變慢, 為瘤栓形成創(chuàng)造了良好條件, 是造成下頜骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生原因之一。而下頜支區(qū)常有來自咀嚼肌群的骨膜穿支, 并受到強大的咀嚼肌運動的影響, 使局部血流動力學發(fā)生瞬間變化, 使腫瘤細胞得以在局部停留。因此下頜骨同上頜骨相比較又可能較多罹患轉(zhuǎn)移性腫瘤。尤其是后牙區(qū)有相對較豐富的紅髓組織, 因此往往肺癌的轉(zhuǎn)移灶相對集中在磨牙區(qū)和升支部。

2.3 國內(nèi)學者［19］研究127例肺癌骨轉(zhuǎn)移預后因素分析結(jié)果顯示, 平均轉(zhuǎn)移時間可作為肺癌患者一個獨立的預后因素,患者預后轉(zhuǎn)移時間>4個月較<4個月預后佳。而同時在臨床上的共識是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移預示腫瘤的全身廣泛侵犯, 因而其生存率通常是較低的。肺癌發(fā)生中軸骨如脊柱、胸骨、肋骨的轉(zhuǎn)移預后要好于四肢骨的轉(zhuǎn)移患者, 因為肺癌的骨轉(zhuǎn)移更容易直接通過脊柱的靜脈系統(tǒng)在早起轉(zhuǎn)移到中軸骨, 而四肢骨的轉(zhuǎn)移提示腫瘤骨轉(zhuǎn)移的進一步發(fā)展。因為缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù), 關(guān)于肺癌發(fā)生下頜骨轉(zhuǎn)移的病例預后還是難以準確預測。但是, 肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的患者預后是較差的, 同樣本報道的患者在術(shù)后1個月化療期間就發(fā)生了遠位的下頜骨轉(zhuǎn)移, 無論從轉(zhuǎn)移時間或者轉(zhuǎn)移范圍的角度來評價, 其預后是極差的。

鑒于肺癌發(fā)生下頜骨轉(zhuǎn)移十分罕見且預后較差, 針對肺癌的治療, 術(shù)前可以進行PET-CT的檢查［20］, 有效排除全身遠位轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪期間對懷疑為轉(zhuǎn)移癌病例, 同樣應(yīng)行SPECT/CT全身軟組織和骨掃描, 有條件的可以再行PET檢查, 以免忽略原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。

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Report and literature analysis of 1 case with metastatic lung cancer to mandible

WANG Guo-yun, XU Tian-shu, YANG Xu.
Department of Stomatology, Changzhou City First People’s Hospital, Changzhou 213003, China

Oral and maxilla facial metastatic tumor is rare, and metastatic cancer to mandible is more rare.Lung cancer is a common primary tumor, but there is merely a clinical report of metastatic lung cancer to mandible.This paper reported 1 typical case with metastatic lung cancer to mandible during chemotherapy after surgery, combined with literature review.The clinical manifestations and features were analyzed.

Mandible; Metastasis; Lung cancer; Literature analysis

2014-06-26］

213003 常州市第一人民醫(yī)院口腔科