顯微鏡下超早期手術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析

唐宏圖 林愛(ài)國(guó) 劉小波 何程 周鴻偉

顯微鏡下超早期手術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析

唐宏圖 林愛(ài)國(guó) 劉小波 何程 周鴻偉

目的 探討超早期顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 300例高血壓腦出血患者均采用顯微手術(shù)治療, 其中156例(早期組)采用超早期(發(fā)病6 h內(nèi))手術(shù), 144例(對(duì)照組)未采用超早期手術(shù)治療, 并對(duì)兩組治療結(jié)果進(jìn)行相關(guān)因素分析。結(jié)果 兩種手術(shù)治療方法, 患者恢復(fù)情況早期組優(yōu)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高血壓腦出血應(yīng)采用超早期顯微手術(shù)。

高血壓；腦出血；顯微手術(shù)

高血壓腦出血(HICH) 是導(dǎo)致腦血管疾病患者致殘率和死亡率很高的一種疾病, 據(jù)統(tǒng)計(jì)目前其病死率在50%以上,有70%的存活患者存在不同程度的殘疾［1］。隨著我國(guó)人口的老齡化, 其發(fā)病率也有上升趨勢(shì), 目前外科手術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)科治療已得到臨床證實(shí)［2］。2008年3月~2013年3月本科共收治高血壓腦出血患者438例, 基底節(jié)區(qū)腦出血患者389例, 出血量約10~80 ml。其中手術(shù)治療300例, 以超早期(發(fā)病6 h內(nèi))手術(shù)治療高血壓腦出血156例, 144例未采用超早期手術(shù)治療, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 438例HICH患者, 女175例, 男263例,年齡30~80歲。438例中有138例由于以下原因沒(méi)能通過(guò)手術(shù)治療：①腦干出血；②出血量較小；③腦疝晚期, 雙側(cè)瞳孔散大, 去腦強(qiáng)直、病理性呼吸者；④年齡較大的昏迷患者；⑤有智力障礙的患者以及患者和家屬拒絕手術(shù)者。術(shù)中排除出血是由于腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形引起的；因外傷或腫瘤卒中導(dǎo)致；心、肺、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病導(dǎo)致者。將300例手術(shù)治療患者分為早期組(156例)和對(duì)照組(144例)， 兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。兩組術(shù)前GCS評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前GCS評(píng)分及重傷率(n, %)

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有手術(shù)病例均行頭顱CT檢查, 基底節(jié)區(qū)189例, 占63.0%, 皮質(zhì)下36例, 占12.0%, 外囊15例, 占5.0%, 丘腦50例, 占16.7%, 小腦10例, 占3.3%。

1.3 手術(shù)方法 經(jīng)CT確診后早期組均于發(fā)病后6 h內(nèi)行小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù), 對(duì)照組于發(fā)病6 h以后行開(kāi)顱顯微手術(shù)。治療方法：根據(jù)CT的定位選擇血腫量最大的層面, 作4~5 cm長(zhǎng)的頭皮直切口, 用乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)頭皮, 鉆孔并擴(kuò)大骨窗直徑約3 cm。十字形切開(kāi)硬腦膜, 在顯微鏡下根據(jù)CT顯示用腦針穿刺, 以確定血腫部位。在顯微鏡下切開(kāi)腦皮層, 寬約1.5 cm, 用吸引器在血腫腔內(nèi)吸除血腫, 腦棉片壓迫血腫腔壁, 手術(shù)中一定要避免腦壓板對(duì)周?chē)X組織過(guò)度牽拉,在清除血塊時(shí)應(yīng)采用低壓吸引, 分塊切除的方法。一般手術(shù)時(shí)在顯微鏡下都能找到出血?jiǎng)用}, 采用雙極電凝止血, 避免傷及側(cè)裂血管、豆紋動(dòng)脈主干。止完血后, 血腫腔內(nèi)置管引流,貼止血紗布和明膠海棉。如果有血腫破入腦室的情況, 就要進(jìn)行腦室外引流術(shù)。另外, 如果患者手術(shù)前和手術(shù)后有反應(yīng),可以結(jié)合手術(shù)中腦搏動(dòng)和腦壓等, 決定是否需要拔除氣管插管或行氣管切開(kāi)術(shù)。一定注意的是無(wú)論是拔管還是行氣管切開(kāi)術(shù)前, 都要使用降血壓藥, 使血壓控制在110~130/60~80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)的范圍內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)形式表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料實(shí)施秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

存活277例(92.3%), 死亡23例(7.7%)；早期組中, 生存151例(96.8%), 死亡5例(3.2%), 2例死于術(shù)后繼發(fā)出血, 2例死于肺部感染, 1例死于應(yīng)激性潰瘍大出血。對(duì)照組生存126例(87.5%), 死亡18例(12.5%), 其中3例死于術(shù)后繼發(fā)出血, 2例死于應(yīng)激性潰瘍大出血, 5例死于多器官功能衰竭, 8例死于肺部感染。

兩組患者預(yù)后進(jìn)行比較, 出院時(shí)按GOS評(píng)定預(yù)后, 對(duì)經(jīng)兩種不同術(shù)式者進(jìn)行秩和檢驗(yàn), 結(jié)果早期組恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 不同治療方式患者恢復(fù)情況(n)

3 討論

高血壓腦出血是常見(jiàn)疾病, 而且病情進(jìn)展也比較快, 病死率和致殘率很高［3］。高血壓腦出血一般多發(fā)于夏季?；加懈哐獕旱幕颊呷绻艿嚼浯碳? 會(huì)造成體表血管收縮, 機(jī)體不能及時(shí)應(yīng)激, 容易出現(xiàn)高血壓腦出血, 需要服用降壓藥物來(lái)進(jìn)行治療。高血壓腦出血每時(shí)每刻都有可能發(fā)生, 在6.00~21:00的發(fā)病率最高。

本研究以患者入院時(shí)的綜合情況作為研究基礎(chǔ), 結(jié)合發(fā)病出血部位、出血量、病發(fā)時(shí)間、患者年齡等制定有效的治療方針, 不但降低致殘率與死亡率, 而且還提高了治療效果。本組病例破入腦室者死亡率高, 出血量大而且部位深, 對(duì)深部腦組織的壓迫較為嚴(yán)重, 而且血凝塊還有可能堵塞中腦導(dǎo)水管和室間孔, 嚴(yán)重影響了腦脊液的循環(huán), 造成腦壓增高,病情加重。有文獻(xiàn)報(bào)道, 如果血腫破入雙側(cè)的腦室, 死亡率可達(dá)62.50%。這和破入腦室的納入標(biāo)準(zhǔn)和程度不同有關(guān)。血腫體積導(dǎo)致的中線結(jié)構(gòu)移位可以造成丘腦和丘腦下部及腦干部分的神經(jīng)組織產(chǎn)生擺動(dòng)、扭曲, 移位越大腦組織缺血缺氧及受損傷的可能性就會(huì)越大。神經(jīng)組織在遭受長(zhǎng)時(shí)間損傷后, 即使手術(shù)清除血腫, 其腦損傷的病理過(guò)程仍將持續(xù)地進(jìn)展。而利用顯微鏡清除血腫, 不但使創(chuàng)傷減小, 而且還能有效的清除血腫, 使顱內(nèi)止血和顱內(nèi)壓降低取得很好的效果［4］。

手術(shù)時(shí)機(jī)：目前對(duì)HICH手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題上仍有爭(zhēng)論。超早期是指發(fā)病后6 h內(nèi)得到有效治療的高血壓腦出血患者。發(fā)病6 h后患者腦組織周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)出血和壞死、海綿狀變性等繼發(fā)損害, 而且會(huì)逐漸的加重。高血壓腦出血后72 h患者的腦水腫會(huì)達(dá)到高峰期, 而且使周?chē)X組織發(fā)生液化和水腫,大大影響了后期神經(jīng)功能的康復(fù)［5］。如果在這種損害之前將其清除, 腦組織受損害的程度降低, 則能有效改善預(yù)后。臨床證明HICH一般會(huì)在30 min左右形成血腫, 腦組織在7 h左右會(huì)出現(xiàn)水腫。血腫壓迫的時(shí)間越長(zhǎng), 腦組織的損傷就會(huì)越重。所以很多學(xué)者都主張?jiān)缙谑中g(shù), 特別是病發(fā)后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù), 讓受損的神經(jīng)元取得最大限度的恢復(fù), 降低致殘率和死亡率［6］。

手術(shù)方式：對(duì)HICH量少者(幕上20 ml以下, 幕下10 ml以下)多采用內(nèi)科治療。姬西團(tuán)等［7］認(rèn)為腦出血量大者死亡率極高, 因而及時(shí)的外科干預(yù)可以清除血腫、減輕腦損傷,可降低致殘率和死亡率。曾有學(xué)者主張采用常規(guī)顯微外科技術(shù)行腦內(nèi)血腫清除術(shù), 作者采取早期小骨窗開(kāi)顱、顯微手術(shù)治療高血壓腦出血, 患者的死亡率和致殘率明顯降低, 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)快, 并發(fā)癥減少。手術(shù)顯微鏡可以使患者在良好的照明和放大條件下準(zhǔn)確的實(shí)施手術(shù), 更好的清除腦內(nèi)血腫, 可以減少對(duì)周?chē)⑿⊙芗澳X組織的損傷。

［1］ 宋少軍, 章翔.腦血管病.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006: 374-389.

［2］ 陳銜城, 吳勁松, 周曉平, 等.高血壓腦出血內(nèi)外科規(guī)范化治療的療效比較--多中心隨機(jī)前瞻性研究.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué), 2001(9):365.

［3］ 段國(guó)升.手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社, 1994: 303-305.

［4］ 宋少軍, 費(fèi)舟, 章翔.傳統(tǒng)開(kāi)顱與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血后顱內(nèi)壓變化的對(duì)比研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2003, 15(9): 532-534.

［5］ 寧東虎, 孫立基, 馮俊義, 等.高血壓腦出血穿刺治療中再出血原因分析.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2004, 4(5):323-324.

［6］ 王忠誠(chéng).腦血管病及其外科治療.北京:北京出版社, 1994: 5170-5171.

［7］ 姬西團(tuán), 章翔, 費(fèi)舟.高血壓腦出血顯微外科治療.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2008, 7(6):545-548.

2014-06-27］

629000 遂寧市第一人民醫(yī)院