慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理干預(yù)

余金活??伍麗霞??趙艷婷??周萍

[摘要] 目的 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)支持在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者中的效果。 方法 回顧分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工氣道和留置胃管，住院48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。檢測(cè)患者治療前1d和治療后第7天血紅蛋白及血清白蛋白含量及觀察相關(guān)并發(fā)癥情況。 結(jié)果 腸內(nèi)營養(yǎng)支持中患者血紅蛋白和血清白蛋白含量均較前降低；出現(xiàn)腹瀉24例，胃液反流5例，腹脹12例，低血糖反應(yīng)2例。 結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)支持是醫(yī)治危重癥患者的一項(xiàng)重要內(nèi)容，特別是早期治療，越來越受到認(rèn)可和重視，所以規(guī)范流程，個(gè)性化護(hù)理是保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利完成，減少并發(fā)癥的必要條件。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）15-92-03

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受阻的慢性呼吸道疾病，患者人數(shù)多，病死率高?；疾÷蕛H次于心血管病而位居第二老年慢性病，成為全球第3位致死原因[1]。我科收住慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的患者，根據(jù)病情，在沒有絕對(duì)禁忌情況下，早期實(shí)施有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失，滿足機(jī)體高代謝的能量以及其他物質(zhì)需求[2]，成為救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的一種重要的治療手段，因此，相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施顯得尤其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工氣道行呼吸機(jī)輔助呼吸，且有部分或全部胃腸功能而不能經(jīng)口進(jìn)食的患者56例，其中男36例，女20例，年齡62～95歲，平均77.9歲。

1.2 營養(yǎng)方法

患者均留置胃管，入科48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，予以一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—能全力（TPF），根據(jù)患者的病情及個(gè)體需求，第一次500mL/d，次日1000mL/d，再根據(jù)胃腸道監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)為1500mL/d，使用營養(yǎng)泵24h勻速泵注。所有患者7d內(nèi)均進(jìn)行積極的內(nèi)科治療及護(hù)理。

2 結(jié)果

本組患者平均停留ICU天數(shù)19.37d，使用呼吸機(jī)平均天數(shù)14.29d，順利停用呼吸機(jī)治療轉(zhuǎn)科34例，7d后自動(dòng)放棄治療出院12例，死亡10例；出現(xiàn)腹瀉24例，胃液反流5例，腹脹12例，入科3d無大便30例，低血糖反應(yīng)2例。使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)前后的觀察指標(biāo)測(cè)定結(jié)果見表1。

從表1可以得知，患者經(jīng)過1周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，血紅蛋白含量仍然下降10.22%，前后對(duì)比，有顯著差異。治療前白蛋白含量偏低，治療后仍有進(jìn)行性下降。

3 護(hù)理

3.1 評(píng)估

慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者多屬老年患者，病情重；留置人工氣道，導(dǎo)致胃納差，吞咽困難；長(zhǎng)期處于高分解代謝狀態(tài)，熱量及蛋白質(zhì)攝入量不足[7]，因此，均有不同程度的營養(yǎng)失調(diào)。如無留置胃管禁忌證，胃腸道有功能并可利用可實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3.2 留置胃管

早期留置胃管，特別是留置氣管導(dǎo)管同時(shí)留置胃管，成功率高，可減輕患者痛苦[8]。每班檢查置管長(zhǎng)度，妥善固定，防患者煩躁或無意識(shí)狀態(tài)拔管。

3.3 胃腸道準(zhǔn)備

入科時(shí)12例患者有腹脹，可能因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，加之老年患者生理性腸蠕動(dòng)偏弱，代謝障礙如低血鉀，低血鈉，炎癥反應(yīng)等易發(fā)生腹脹；進(jìn)食后因病情突然加重，搬動(dòng)和氣管插管時(shí)刺激患者出現(xiàn)嘔吐；近半數(shù)患者入科前3d無大便等。根據(jù)患者情況給予胃腸減壓，觀察胃液性狀、量，有無消化道出血；根據(jù)生化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂；腹脹患者無外科情況（結(jié)合影像學(xué)檢查）給予灌腸，肛管排氣，鼻飼大黃顆粒，盡早為腸內(nèi)營養(yǎng)做準(zhǔn)備。大黃具有保護(hù)消化道黏膜，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，減少胃腸道炎癥，降低腸壁通透性等作用[9]。

3.4 營養(yǎng)期間的護(hù)理

病情穩(wěn)定，先鼻飼溫開水，48h內(nèi)給予營養(yǎng)制劑。清醒者鼻飼前，告知鼻飼營養(yǎng)液的目的，讓患者在視覺和心理上有食物進(jìn)入肚子的滿足感，穩(wěn)定情緒；能全力按無菌方式插入營養(yǎng)管，排氣，根據(jù)使用量24h勻速泵注。每班記錄鼻飼管置管長(zhǎng)度，妥善固定，定時(shí)沖洗管道，確認(rèn)鼻飼管有效位置，防阻塞、移位。因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)惡心嘔吐或躁動(dòng)會(huì)引起鼻飼管脫離原來位置；胃管一般每隔4h用溫開水30mL沖洗一次，鼻腸管每隔2h沖洗一次，特別是鼻腸管，發(fā)現(xiàn)有阻塞，可用脈沖方式[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)液的總量和速度從慢到快，先以20mL/h的速度開始，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，潴留量>200mL，診斷為胃潴留[11]。如果胃殘留量≥200mL，則應(yīng)考慮暫時(shí)停止或減慢輸注速度。耐受良好的患者，可以增加輸注速度和量。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

留置胃管時(shí)，選擇留置時(shí)間長(zhǎng)，粗細(xì)合適的鼻飼管，動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)插管損傷鼻腔黏膜；經(jīng)常清潔鼻孔；每天進(jìn)行口腔護(hù)理，定時(shí)嗽口，防止口腔感染。如經(jīng)口氣管插管，可兩人配合，用生理鹽水邊沖邊吸，減少口腔異味。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)可出現(xiàn)的胃腸道并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、誤吸、腹瀉、腹脹、便秘等，根據(jù)不同情況進(jìn)行處理。（1）鼻飼前告知清醒患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的目的，讓其接受和心理上的配合，同時(shí)給患者做好翻身、拍背、吸痰，清理呼吸道，調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)，避免因呼吸問題引起的惡心嘔吐；使用血管活性藥物時(shí)，保持血壓穩(wěn)定，避免因血壓高引起的嘔吐；監(jiān)測(cè)胃殘留量，如有腹脹，先按醫(yī)囑給予灌腸或肛管排氣，做好胃腸道準(zhǔn)備。抬高床頭30°～45°。發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)停止管飼，記錄殘留量，并將患者頭偏向一側(cè)，清理嘔吐物，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度變化；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃殘留量>200mL、嘔吐）的患者，使用促胃腸動(dòng)力藥物；喂養(yǎng)管末端使用加溫器，使用加溫器時(shí)需避免燙傷患者。長(zhǎng)時(shí)間胃殘留量多，及早留置鼻腸管，進(jìn)行空腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。（2）本組患者發(fā)生腹瀉24例?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉時(shí)，減慢輸注速度，減少用量，使用抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。肛周涂油劑保護(hù)，及時(shí)清潔肛周皮膚。如不能控制，停用或減量能全力，喂飼米粥來改善胃腸道功能，同時(shí)使用腸外營養(yǎng)。（3）有文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣患者總誤吸發(fā)生率為9%～69%，比其他住院患者高4～21倍[12]。出現(xiàn)誤吸時(shí)，關(guān)閉鼻飼管，將胃內(nèi)容物吸干凈，必要時(shí)行纖支鏡輔助清除呼吸道異物。調(diào)節(jié)床頭高度，根據(jù)不同的胃管檢查置管位置，有時(shí)因?yàn)槲腹軅?cè)孔位置過高致營養(yǎng)液流入食道引起誤吸和反流。（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者發(fā)生腹脹的原因可能是長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，加之老年患者生理性腸蠕動(dòng)偏弱；肺部炎癥反應(yīng)；鎮(zhèn)靜藥物的使用；低蛋白血癥；低鉀血癥；低鈉血癥；機(jī)械通氣致聲門失去生理性關(guān)閉功能或神志模糊不能充分配合而導(dǎo)致氣體大量和反復(fù)吞入等。無機(jī)械性梗阻的腹脹影響腸內(nèi)營養(yǎng)的有效支持，本組患者往往解決了腹脹問題，降低腹內(nèi)壓力，呼吸情況明顯改善，更 早的脫機(jī)。代謝性并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的異常：每天監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、生化全?xiàng)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等，定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等；Q4h指尖血糖監(jiān)測(cè)，血糖升高時(shí)應(yīng)用胰島素微量泵入，鼻飼完畢，及時(shí)減量或停用。本組2例低血糖反應(yīng)均為凌晨胰島素使用不當(dāng)引起。發(fā)生低血糖反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，靜注50%葡萄糖，動(dòng)態(tài)觀察。

4 討論

早期（<48h）EN有助于腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)及屏障功能的維護(hù)，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[3]。長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營養(yǎng)，胃腸道黏膜可能有萎縮現(xiàn)象，從而導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位，加重系統(tǒng)炎癥反應(yīng)及多臟器功能衰竭，而胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持則可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整[4]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，有助于維護(hù)胃腸道功能和形態(tài)，實(shí)施操作方便，經(jīng)濟(jì)價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)腸道吸收，對(duì)心功能影響小，具有保護(hù)心臟的作用，對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心臟病者尤其適用[5]。慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅有利于機(jī)體的正氮平衡，而且增強(qiáng)免疫功能，保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生[6]。因此，積極使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)是一種趨勢(shì)，預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的配套護(hù)理理論和實(shí)踐操作將逐步完善。

腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，提供自然，全面，均衡的營養(yǎng)，提高患者抗感染能力，從而減少發(fā)病率和病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者雖然病情危重，但只要胃腸道功能正?；蚧菊?，充分利用，有助于改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，改善免疫功能，維持胃腸道黏膜屏障功能，進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)狀況，使各營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)，在防止腸道細(xì)菌易位和防止多臟器功能衰竭中起一定的作用，并有費(fèi)用低、實(shí)施方便、并發(fā)癥可通過護(hù)理措施預(yù)防和控制等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑輸注白蛋白或血漿；加用蛋白粉等。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是醫(yī)治危重癥患者的一項(xiàng)重要內(nèi)容，特別是早期治療，越來越受到認(rèn)可和重視，所以建立規(guī)范化流程，進(jìn)行個(gè)性化精心護(hù)理是保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利完成，減少并發(fā)癥的必要條件。

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（收稿日期：2014-05-15）